多媒体感觉统合训练配合言语训练对伴智力低下孤独症谱系障碍儿童智力发育和事件相关电位的影响

赵雅风,宁秀琴，张君平，李蓓蓓，党晓，赵群凤

作者单位：三门峡市中心医院儿童康复科，河南 三门峡 472000

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一种儿童最常见的广泛性发育障碍，主要表现为社交沟通障碍、重复刻板行为或兴趣狭隘，70%以上伴有智力低下，即智商(IQ)<70，严重影响病儿的健康成长和生活质量[1]。国内外研究主要集中于高功能ASD儿童(IQ>70)，而关于伴智力低下ASD儿童的研究较少，该病病人最突出的特征为智力低下和存在处理社会、情绪信息的问题[2]。目前，ASD的临床治疗无特效药，主要有言语训练、行为矫正、感觉统合训练、结构化教育等治疗方法，大多提倡综合治疗[3]。感觉统合训练是在儿童发育过程中神经系统的可塑性理论基础上，加用感觉输入，将不同感觉于脑干处统合，提高病儿与周围环境接触的能力，协调其语言、运动功能，在ASD病儿的治疗中占重要地位[4]。本研究对伴智力低下ASD病儿实施多媒体感觉统合训练配合言语训练，旨在为该病病儿的治疗提供更多临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2017年6月三门峡市中心医院接诊的82例伴智力低下ASD病儿为研究对象，纳入标准：①《精神障碍诊断与统计手册》中ASD的诊断标准[5]；②智力低下，IQ<70；③年龄范围为3～7岁；④心电图正常，视力和听力正常；⑤首次确诊，未接受过正规化治疗；⑥病儿家属愿意配合治疗，并签署知情同意书。排除标准：①合并充血性中耳炎或其他耳病；②合并肺炎或呼吸道感染；③合并听力或视力障碍；④神经系统器质性病变；⑤语言发育障碍；⑥精神障碍；⑦依从性差。采用随机数字表法，按病儿就诊先后顺序，等分为联合组和常规组。联合组男孩32例，女孩9例；平均年龄(5.28±1.15)岁；IQ(65.31±13.28)。常规组男孩33例，女孩8例；平均年龄(5.47±1.18)岁；IQ(66.44±14.32)。两组性别(χ2=0.07，P=0.79)、年龄(t=0.74，P=0.46)、IQ(t=0.37，P=0.71)比较，差异均无统计学意义，具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法常规组病儿接受常规康复治疗，对病儿父母进行每月1次的心理咨询和培训，教会父母掌握科学的教育方法，密切注意病儿的行为，适当表扬、减少惩罚，积极帮助病儿纠正错误或偏曲的行为。联合组在此基础上给予多媒体感觉统合训练+言语训练，两组均持续治疗6个月。

感觉统合训练：家长全程参与，3次/周，60 分钟/次，训练内容：①个人训练：针对前庭、视觉、听觉、本体等方面的训练，有滑滑梯、插棍、独角椅、平衡台、蹦蹦床、圆木马吊缆、阳光隧道、跳绳、袋鼠跳、大龙球、万象组合、秋千、篮球、羊角球、按摩操15项运动，30 分钟/次，3次/周。②集体训练：运用多媒体技术，在音乐或视频背景下完成一组舞蹈，或进行穿针、串珠、拼图、组装等游戏，锻炼病儿的手脚协调能力，30 分钟/次，3次/周。

言语训练：①对视训练：借助病儿喜欢的食物或玩具，吸引病儿的视线至训练者前，呼唤其名字。②发音和构音器官训练：指导病儿进行嘴唇张开、闭合，舌头前伸、后缩、上抵、两侧运动，手拍嘴唇和面部肌肉运动；指导病儿进行发音练习、跟读语言训练、复述训练，先从字开始，而后过渡到词和句子。③模仿和指认训练：训练师向病儿示范拍、拉、推及摸耳朵后拍手等动作，训练师将两张图片放在病儿面前，让病儿根据指令完成指认，训练逐渐增加至4选1、6选1、8选1或10选1，训练中进行日常交流，图片材料贴近生活，勾起病儿交流的欲望。④家庭强化训练：指导家长在家帮助病儿提高学习能力，多与病儿交流，教会病儿将将训练学习到的东西运用到实际生活中。

1.3 观察指标①孤独症行为评定量表(ABC)评分：采用ABC量表评估两组病儿治疗前后的行为状况，该量表包含交往、运动、感觉、语言、自理5个维度，采用0-4分的5级评分法，满分158分，评分越高表示该项症状越严重[6]。②视听整合连续执行测试(ⅣA-CPT)：采用ⅣA-CPT测试仪(美国Braintrain公司生产)对病儿进行反复的视觉、听觉刺激，观察错选、遗漏、反应时、稳定性4个认知变量的情况，记录综合反应控制商数(FRCQ)和综合注意力商数(FAQ)。③中国韦氏儿童智力量表(WISC-R)：采用WISC-R进行病儿的智力评估，该量表包含词汇、背数、常识、理解、类同、算数、排列、填图、拼图、积木、迷津、译码12个测试，记录两组操作智商(PIQ)、言语智商(VIQ)和总智商(FIQ)，FIQ<70为智力低下[7]。④ERP P3：采用MP150多导生理信号记录仪(美国BIOPAC公司生产)采集两组病儿治疗前后的脑电信号，电波与皮肤接触的阻抗低于5 kΩ，带通滤波为0～40 Hz，采样率为500 Hz；记录电极放置在中央中线Cz点，参考电极放置在右耳垂，记录ERP P3的波幅(峰值)和潜伏期。

2 结果

2.1 两组病儿治疗前后ABC各维度评分比较治疗后，两组ABC各维度评分均明显降低(P<0.05)，联合组ABC各维度评分降低幅度大于常规组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组病儿治疗前后ⅣA-CPT比较治疗后，两组FRCQ、FAQ得分均明显升高(P<0.05)，联合组升高幅度大于常规组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组病儿治疗前后WISC-R比较治疗后，两组PIQ、VIQ、FIQ得分均明显升高(P<0.05)，联合组升高幅度大于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 伴智力低下ASD病儿82例联合组与常规组治疗前后WISC-R比较/(分，

注：与治疗前比较，aP<0.05；与常规组比较，bP<0.05；PIQ：操作智商，VIQ：言语智商，FIQ：总智商

2.4 两组病儿治疗前后ERP P3潜伏期、波幅比较治疗后，两组ERP P3潜伏期均明显缩短(P<0.05)，波幅均明显增大(P<0.05)，联合组ERP P3潜伏期、波幅变化幅度大于常规组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

ASD儿童由于脑生理学障碍，普遍存在感觉统合失调症状，表现为不同程度社会学习能力、知觉、动作等方面的缺陷，在理解他人思想、情绪、意图上存在困难，多于3岁之前发病，但目前仍无治疗该病的特效药，导致整体预后不佳，给家庭和病儿造成巨大压力，已成为社会共同关注的问题[8]。该病病儿与别人目光接触、社会交流的时间非常短，无与情景对应的情绪反馈，也不会留意环境和他人的情感线索，缺乏合适的判断和反应，严重影响他们的社会交往[9]。近年来，国内ASD的干预方法朝多方面发展，主要有行为干预、结构化教育、感觉统合训练、言语训练、音乐疗法、针刺治疗、药物治疗等，取得了一定的临床效果[10]。本研究对伴智力低下ASD病儿实施多媒体感觉统合训练配合言语训练，发现该治疗方案能有效改善病儿的智力、执行功能和认知功能。

表1 伴智力低下ASD病儿82例联合组与常规组治疗前后ABC评分比较/(分，

注：与治疗前比较，aP<0.05；与常规组比较，bP<0.05

表2 伴智力低下ASD病儿82例联合组与常规组治疗前后ⅣA-CPT比较/(分,

注：FRCQ:综合反应控制商数，FAQ：综合注意力商数

表4 伴智力低下ASD病儿82例联合组与常规组治疗前后ERP P3潜伏期、波幅比较

感觉统合训练是一种新型的通过大脑统合身体各部分接受到的感觉信息，使身体做出相应的反应以实现行为矫正的训练方法，训练内容包含滑滑梯、插棍、独角椅、拍球、跳绳、袋鼠跳等15项运动，运用训练队视听、本体感觉、触觉、前庭等方面的刺激，引导儿童做出适当的反应，打开中枢神经系统的通路，增强其对周围环境的适应能力[11]；同时，多媒体技术更直观的视觉刺激和体验感，更有助于病儿大脑对感觉信息的统合，提高大脑对身体其他部位的控制能力，从而改善病儿感知能力、运动协调和社会适应能力，提高其行为能力[12]。言语训练是通过对视训练、发音训练、构音器官训练、言语模仿、家庭强化训练来提升学习能力，提高其记忆力和理解能力，从而促进病儿语言发育，使病儿语言功能得到最大限度的提高[13]。本研究结果显示，联合组ABC各维度评分低于常规组，而ⅣA-CPT评分高于常规组；说明感觉统合训练配合言语训练能有效提高病儿语言、感觉、运动、交往、执行等多方面的能力。

智力是指人类认识、理解事物并运用知识和经验解决问题的能力，包括观察、记忆、思考、想象、判断等方面，本研究应用国际通用的WISC-Ⅳ量表对病儿治疗前后的智力进行了观察，发现两组PIQ、VIQ、FIQ评分均明显升高，但联合组升高幅度大于常规组；说明感觉统合训练配合言语训练能提高病儿的记忆力、应变能力、分析判断能力，促进其智力发育[14]。ERP因其无创、高时间分辨率的特性而广泛应用于ASD的神经机制研究，利用客观证据更有助于探索该病病儿的脑功能状况和治疗前后的脑活动改变[15]。ERP P3是反映大脑在认知过程中神经电生理改变的特殊性诱发电位，P3波幅的大小反映的是输入信息统合的程度和数量，与人运动中的信息整合能力密切相关，许才娟等[16]研究结果表明，ASD病儿ERP P3波幅降低、潜伏期延长。本研究结果显示，治疗后，两组ERP P3潜伏期均明显缩短，波幅均明显增大，联合组ERP P3潜伏期、波幅变化幅度大于常规组；提示联合组病儿治疗后的信息整合能力显著提高，认知功能明显改善。

综上所述，多媒体感觉统合训练配合言语训练可有效改善伴智力低下ASD病儿的认知功能、执行功能，促进病儿智力发育和语言发育，最大限度提高其智力、语言功能和社交能力，改善其预后。