2015—2017年临床常见血培养病原菌的分布特征及耐药性变迁

陈明慧，孙兰菊，房 杰，陈莎燕，薛海玲，任增澍，常艳敏

血流感染（blood stream infection，BSI）是病原微生物侵入血液循环，在血液中繁殖，释放代谢产物和毒素，从而引起的严重的全身感染性疾病[1]，具有起病急、病死率高的特点。近年来，随着广谱抗生素和免疫抑制剂等药物以及静脉置管等侵入性操作的广泛应用，血流感染的发生率呈上升趋势[2]。血培养作为血流感染诊断的金标准，可为临床血流感染的诊断和合理使用抗菌药物提供准确的依据。本研究回顾性分析我院2015—2017年血培养分离出的病原菌分布和耐药情况，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2015年1月—2017年12月天津市南开医院各科室送检的16 543例血培养标本中分离得到的病原菌，其中同一患者连续分离出同一菌株不重复计入。

1.2 仪器与试剂 法国生物梅里埃BecT/Alert3D全自动血培养仪及配套血培养瓶，VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统。血琼脂培养基，麦康凯琼脂培养基，巧克力琼脂培养基，沙保弱真菌培养基等购自法国生物梅里埃公司。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619和阴沟肠杆菌ATCC700323，均由卫生部临检中心提供。

1.4 方法

1.4.1 标本采集 在患者高热寒战时、抗菌剂治疗前或下一次抗菌剂使用前无菌采集注入血培养瓶中，成人采血5～10 mL，儿童采血1～3 mL，混匀后及时送检。

1.4.2 细菌培养及分离 将血培养瓶置于BecT/Alert3D全自动血培养仪中培养。若血培养仪连续监测5 d未提示阳性，转种后仍无细菌生长则视为阴性。若仪器提示阳性，及时转种血琼脂和麦康凯培养基，必要时转种巧克力琼脂及沙保弱培养基，置35 ℃、5% CO2环境培养18～24 h。并同时直接涂片行革兰染色镜检，及时初报临床医生。

1.4.3 菌株鉴定及药敏试验 菌株采用VITEK 2 Compact分析系统进行鉴定及药敏试验，根据临床实验室标准化委员会（CLSI）2015年标准判读药敏结果。所有检测过程严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行。

1.5 统计学处理 数据采用WHONET5.6软件进行耐药性统计，采用SPSS 20.0软件对2015—2017年血培养主要阳性病原菌耐药率进行R×C列联表卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病原菌检出情况 2015—2017年我院16 543份血培养送检标本共分离出病原菌1834株，分离阳性率为11.09%，其中革兰阳性菌732株，占39.91%；革兰阴性菌968株，占52.78%；真菌84株，占4.58%；厌氧菌50株，占2.73%。

革兰阳性菌中人葡萄球菌人亚种（210株/11.45%）检出率最高，其次为表皮葡萄球菌（116株/6.32%）、屎肠球菌（72株/3.93%）、金黄色葡萄球菌（47株/2.56%）和粪肠球菌（37株/2.02%）。革兰阴性菌检出主要为大肠埃希菌（508株/27.70%）、肺炎克雷伯菌（220株/12.00）和铜绿假单胞菌（52株/2.84%），各类型分离菌构成比及其变化趋势见表1。

表1 2015—2017年血培养检出病原菌分布

2.2 病原菌的病区分布 2015—2017年血培养阳性菌株数前十位科室依次为肝胆胰外科、重症医学科、微创外科、急诊病房、胃肠外科、呼吸内科、心血管内科、泌尿外科、肿瘤内科、高级病房。选出检出率较高的6个科室进行分析，其各科室的病原菌分布见表2。

表2 2015-2017年血培养菌株检出量前6位科室的菌株分布

2.3 主要革兰阳性菌的耐药特征

2.3.1 主要凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况 2015—2017年人葡萄球菌人亚种和表皮葡萄球菌的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCON）检出率分别为80.95%（170/210）和81.90%（95/116）。人葡萄球菌人亚种对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率有所上升（P＜0.01），至2017年分别上升至71.05%和63.16%。表皮葡萄球菌对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率也呈上升趋势（P＜0.01），至2017年分别上升至58.06%和38.71%。2015年检出了对喹努普汀/达福普汀耐药的表皮葡萄球菌，尚未检出对喹努普汀/达福普汀耐药的人葡萄球菌人亚种。人葡萄球菌人亚种和表皮葡萄球菌中均未检出对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加环素耐药的菌株（表3）。

2.3.2 金黄色葡萄球菌的耐药情况 2015—2017年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为55.32%（26/47）。金黄色葡萄球菌对苄青霉素、克林霉素和红霉素的耐药率均超过50%，对四环素的耐药率（86.67%～23.08%）逐年下降（P＜0.01）。金黄色葡萄球菌中未检出对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、喹努普汀/达福普汀和替加环素耐药的菌株（表4）。

2.3.3 主要肠球菌的耐药情况 肠球菌对临床常见抗菌药物3年间没有显著变化，其中屎肠球菌对苄青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和红霉素的耐药率均达到70%以上，粪肠球菌对红霉素和四环素的耐药率达50%以上，

尚未检出对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的肠球菌，未检出对喹努普汀/达福普汀耐药的屎肠球菌（表5）。

表5 2015—2017年血培养检出主要肠球菌耐药率（%）

2.4 主要革兰阴性菌的耐药特征

2.4.1 主要肠杆菌科细菌的耐药情况 大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛酯、头孢呋辛钠和头孢曲松的3年平均耐药率均超过50%，其中哌拉西林（62.64%～45.66%）、头孢呋辛钠（62.64%～46.24%）和头孢曲松（62.09%～44.51%）的耐药率逐年下降（P＜0.01），头孢唑啉（62.63%～49.71%）和头孢呋辛酯（62.64%～47.40%）的耐药率也呈逐年下降趋势（P＜0.05）。大肠埃希菌对头孢他啶（33.52%～16.76%）、头孢吡肟（28.57%～6.94%）和氨曲南（45.60%～25.00%）的耐药率相对较低，且2015年至2017年亦有所下降（P＜0.01）。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、头孢替坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦较为敏感，平均耐药率分别为1.00%、0.39%、4.72%、1.38%、9.25%、2.17%和2.76%。

肺炎克雷伯菌肺炎亚种对大部分的抗菌药物敏感性高于大肠埃希菌，其对哌拉西林（80.00%～40.70%）和妥布霉素（13.92%～3.49%）的耐药率有所下降（P＜0.05），对左氧氟沙星（9.09%～25.32%）、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦（1.82%～20.25%）、 头 孢 替 坦（0.00%～7.59%）和阿米卡星（0.00%～10.13%）的耐药率有所上升（P＜0.05）。但是，肺炎克雷伯菌肺炎亚种对亚胺培南和美罗培南的敏感性低于大肠埃希菌，自2016年发现对亚胺培南和美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌后，3年平均耐药率分别为6.82%和4.10%。（见表6）

2.4.2 铜绿假单胞菌的耐药情况 血培养中检出的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性相对较低，其对亚胺培南（75.00%～18.75%）和氨曲南（41.67%～0.00%）的耐药率有所下降（P＜0.01），对环丙沙星（29.17%～0.00%）的耐药率亦呈下降趋势（P＜0.05），除2015年对左氧氟沙星耐药率为33.33%外，对左氧氟沙星有100.00%的敏感性（P＜0.01）。（见表 7）

2.5 主要真菌的耐药特征 近平滑假丝酵母菌和白假丝酵母菌是分离率最高的两种真菌，其中近平滑假丝酵母菌尚未发现对抗真菌药物的耐药株，白假丝酵母菌除2015年发现1株对伊曲康唑耐药的菌株外，对其他的抗真菌药物具有100.00%的敏感性（表8）。

3 讨论

血培养是诊断血流感染的金标准，因此快速准确地提供血培养报告对临床诊断和用药有至关重要的作用。本研究显示，2015—2017年我院送检的血培养标本16543例，共检出病原菌1834株，阳性率为11.09%，与国内多家医院报道相似[3-4]。1834株血培养病原菌中，以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌、真菌和厌氧菌，与国内报道的血培养检出病原菌的分布特点较为一致[5-6]。近3年革兰阴性菌中检出率前两位细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种，革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）最多，其次为屎肠球菌和金黄色葡萄球菌，与近期相关文献[7]报道一致。

表6 2015—2017年血培养检出主要肠杆菌科细菌耐药率（%）

表7 2015-2017年血培养检出铜绿假单胞菌耐药率（%）

表8 2015—2017年血培养检出主要真菌耐药率（%）

我院血培养检出病原菌数量居前三位的科室依次为肝胆胰外科（302株）、重症医学科（276株）和微创外科（274株），这与我院是以腹部外科为特色的综合性医院密切相关。外科患者的原发病多为肝胆胰腺疾病，治疗多以手术和介入治疗为主，常用大量抗生素预防感染，这些都是血流感染的重要高危因素，检出细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种和CNS为主。重症医学科患者多是病情危急且患有严重疾病，临床多会对患者行机械通气、静脉留置针及动、静脉导管等侵入性操作，使用大量抗生素和免疫抑制剂等，因此CNS引起的导管相关性血流感染机会增加，我院重症医学科的血培养病原菌以CNS数量最多，故在治疗中应注意严格执行无菌操作，合理使用抗菌药物等，警惕CNS引起的导管相关性血流感染。

血培养中革兰阴性菌的耐药研究显示，大肠埃希菌对青霉素类、第一、二代头孢菌素、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦的耐药率均在50%以上，但除氨苄西林外，其余抗菌药物均呈逐年下降趋势（P＜0.05）。大肠埃希菌对头孢他啶、第四代头孢菌素和氨曲南的耐药率相对较低，且2015年至2017年有所下降（P＜0.01），对碳青霉烯类、头霉素类、氨基糖苷类、呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦较为敏感，可作为治疗由大肠埃希菌所致血流感染的有效抗菌药物。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对大部分的抗菌药物敏感性高于大肠埃希菌，其对哌拉西林和妥布霉素的耐药率有所下降（P＜0.05），对左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦和阿米卡星的耐药率有所上升（P＜0.05）。2016年发现对亚胺培南和美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌肺炎亚种，3年平均耐药率分别为6.82%和4.10%，与相关文献报道相近[8]。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的出现和增多，可能与我院临床碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用有关，产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类药物的主要机制，包括KPC酶、IMP酶、VIM酶、NDM酶和OXA-48酶等[9-10]，大量使用碳青霉烯类药物必将导致耐碳氢酶烯类菌株增多甚至泛滥，因此临床应该引起重视，避免滥用碳青霉烯类药物，控制其耐药率上升趋势。血培养中检出的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性相对较低，且对亚胺培南、氨曲南和喹诺酮类药物的耐药率有显著下降（P＜0.05）。

血培养中革兰阳性菌主要为人葡萄球菌人亚种和表皮葡萄球菌，其MRCON检出率分别为80.95%和81.90%，且两者对喹诺酮类药物的耐药率均有显著上升（P＜0.05），2015年检出了对喹努普汀/达福普汀耐药的表皮葡萄球菌，均未检出对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加环素耐药的菌株。CNS是条件致病菌,寄生于人体皮肤和黏膜及周围环境中，近年来随着各种侵入性检查及治疗的广泛应用，已成为医院获得性感染的重要致病菌[11]。但也有研究显示，血培养分离的CNS污染率高达75.76%[12]。因此，血培养分离的CNS是否为致病菌，还应结合多瓶培养结果、血培养报阳时间、患者临床症状和其他临床资料如降钙素原等综合判断，排除污染[13]。金黄色葡萄球菌的MRSA检出率为55.32%，对苄青霉素、克林霉素和红霉素的耐药率均超过50%，对四环素的耐药率逐年下降（P＜0.01），未检出对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、喹努普汀/达福普汀和替加环素耐药的菌株。肠球菌对临床常见抗菌药物3年间没有显著变化，其中屎肠球菌对青霉素类、喹诺酮类和红霉素的耐药率均达到70%以上，粪肠球菌对红霉素和四环素的耐药率达50%以上，尚未检出对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的肠球菌。因此，万古霉素、利奈唑胺和替加环素是治疗严重革兰阳性球菌血流感染的首选药物，但应用时应严格控制适应证，以减少耐药菌株的产生。

本研究分离真菌84株（4.58%），以近平滑假丝酵母菌和白假丝酵母菌为主，对大多数抗真菌药物敏感率为100%，但2015年已发现1株对伊曲康唑耐药的白假丝酵母菌，警示临床大夫在抗感染治疗过程中应合理使用抗生素，注意提高患者免疫力，预防真菌感染。此外，分离出厌氧菌50株（2.73%），高于房杰等的相关报道[14]，这与我院多年来始终坚持对同一患者同时进行需氧和厌氧培养，并提倡双套采血法的血培养模式密不可分。有资料[15]显示，双套采血法的阳性率显著高于单瓶和单套，单瓶和单套采血漏检的不仅是专性厌氧菌，大多数是兼性厌氧菌，因此，坚持正确的血培养常规采血法至关重要。

综上所述，血培养对于临床控制血流感染、 降低血流感染病死率具有重要意义。我院患者血流感染的病原菌种类复杂多样，耐药性差异大，加强血培养正确送检，及时监测病原菌分布及耐药性变迁，能够为临床合理使用抗菌药物提供依据，及时有效控制血流感染。