SAP继发腹内感染临床微生物学研究

曲鹏飞，崔乃强，王 红

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，死亡率高，可达20%～30%[1]。在SAP后期继发感染，发生率约40%～70%，与高病死率有关[2]，其中80%与肠道屏障功能受损继发感染有关。因此，预防继发感染是SAP治疗的主要目标。对于胰腺炎感染的微生物学的研究，了解细菌感染发生的时间及细菌生物学特点，不仅可以阐明致病菌的主要变化趋势，还可以对药物的敏感性进行评估，为临床上抗感染治疗提供有益的信息，减少抗菌药的不合理应用所带来的不良后果。本文回顾天津南开医院2000年1月—2008年1月收治的SAP临床证实为继发细菌感染患者的细菌学特点，进行系统的分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组SAP共217例，其中继发感染42例，男19例，女23例；年龄26～71岁，平均（52.33±12.73）岁。

1.2 纳入标准 符合SAP诊断标准；符合SAP继发感染的诊断标准[3]；临床上发现致病菌菌谱。

1.3 治疗方案 按照2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会SAP中西医结合治疗指南综合治疗措施：及早给氧、肠外营养液体支持、早期使用中药促进胃肠蠕动，保护胃肠屏障功能，促进胃肠功能尽早恢复、合理使用抗菌药等。

1.4 标本采集 收集腹腔渗液或手术切除的组织培养病原学培养及血培养阳性结果，分析患者微生物培养结果及出现感染的时间。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP继发感染发生的时间 42例共检出细菌86株，其中革兰阴性菌55株，革兰阳性菌29株，真菌2株。1周内无感染，1～2周内感染10例，2～3周内感染22例，3～4周内感染7例，4周以上感染3例（表1）。发生细菌感染的时间多出现在发病的2～3周，平均（17.3±1.95）d。

表1 42例患者SAP继发细菌感染时间

2.2 SAP继发感染细菌的种属 42例中，大多数为混合类细菌感染。见表2。

表2 42例患者感染细菌种属及感染例数

2.3 SAP继发感染细菌菌谱 感染的细菌中，革兰阴性菌55株，革兰阳性菌29株，真菌2株。细菌菌谱分析见表3。

3 讨论

目前坏死胰腺感染是SAP最重要的危险因素，与它相关脓毒症导致的多脏器功能障碍综合征是主要威胁生命的并发症，其病死率可高达50%[4]。坏死胰腺继发感染使SAP患者预后恶化，导致病死率增加3倍[5]。尽管SAP胰腺无菌性坏死病死率保持在0～10%，但是继发细菌感染以后病死率则明显提高[6]。继发感染后将导致胰腺坏死范围扩大，并且会导致住院时间延长和病死率的增高[7]。感染是重症胰腺炎死亡最常见、重要的原因。因此，对感染的正确诊断、合理预防和治疗，是决定胰腺炎预后的必要条件。胰腺炎继发感染的细菌主要来源于肠道菌群，已被动物实验和临床细菌学检验所证实。在我们的临床观察中，细菌种类以革兰阴性菌为主，其中大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌占比例最大；革兰阳性菌的感染率较小以肠球菌、葡萄球菌和链球菌为主；真菌感染较少。

3.1 SAP继发感染的病因 目前SAP主要原因是胆源性，高脂血性和酒精性。胆源性胰腺炎的发生与结石通过Oddis引起胆管内压力增高、胆汁逆流有关[9]。有研究表明，坏死性胰腺炎感染发生在胆源性胰腺炎的比例比酒精性胰腺炎多[10]。我们研究的病历中，重症急性腺炎中胆源性106例，酒精性41例，高脂血性37例，不明原因27例，ERCP后引发的6例。继发感染患者中，胆源性因素引起的21例，酒精性因素引起的7例，高脂血性因素引起的5例，ERCP后引起的3例，其他不明原因引起的6例，分别占相应病因的的50.00%、16.67%、11.90%、7.14%、14.29%。其中胆源性是继发感染的主要病因，胆汁逆流可能是胆源性胰腺炎早期病原菌进入胰腺的主要途径。酒精性胰腺炎的感染，可能与免疫功能受到抑制而引起肠道淋巴移位途径有关[11]。ERCP后可能与胆源性胰腺炎感染和ERCP过程中损伤有关，至于其确切机制有待于进一步研究。

3.2 SAP继发感染的机理 继发感染是SAP常见并发症，是引起死亡的重要危险因素。大量证据表明，肠道细菌易位是SAP继发感染的主要原因[12]。SAP除了局部的病理损伤外，常伴有全身性急性炎症反应综合征。在应激激素和炎症介质的作用下，肠道缺血缺氧以及再灌注损伤，肠黏膜屏障受损，肠道通透性增加以及肠道运动减弱或停止，微生态平衡失调，致使肠道致病菌群及毒素易位至肠外引起其他部位甚至全身性感染。SAP病人腹腔内常积存大量含消化酶和蛋白分解产物的血性液体，这些均为良好的细菌培养基，肠道易位细菌极易在此血性液体中生长、繁殖，导致广泛的腹腔感染。感染的发生与胰腺及胰周组织的坏死关系密切，坏死范围越大感染机率愈大，坏死组织被认为是细菌生长理想的培养基。

3.3 SAP 细菌感染发生与发生时间 SAP继发细菌感染多数发生在疾病的后期，因此，感染是重症胰腺炎后期的主要并发症。Beger等报道，发生在发病第1周的感染占24%，而发生在2周、3周内的感染增加到36%和71%。Gerzof等[13]采用CT引导下细针穿刺引流细菌培养证实，发生在第1周的感染为22%，而发生在两周内的感染占55%。Rattner等[14]报道，病人发生感染的平均时间为17 d。我们统计后发现，感染多半发生在病程的2～3周，时间多发生在（17.3±1.95）d，与报道大体相同。但是通过分析发现，我院收治的SAP总的感染率为19.35%，明显低于国外报道，这也显示了中西医结合治疗SAP的优越性。

3.4 SAP继发感染的细菌种类 胰腺炎继发感染的细菌主要来源于肠道菌群已被证实。在我们的临床观察中，细菌种类以革兰阴性菌为主，其中大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌占比例最大；革兰阳性菌的感染率较小以肠球菌、葡萄球菌和链球菌为主；真菌感染较少。SAP病人一般都长期应用广谱抗生素预防感染，加上病人严重消耗，免疫功能低下，极易继发耐药菌株如产超广谱酶的大肠埃希菌的感染。此外，在病程长和极重症病人，真菌感染的发生率也在增加。急性胰腺炎后，肠道中革兰阴性菌繁殖占优势，因此移位细菌以阴性菌占比例较大，所以继发感染中以革兰阴性菌多见。