输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石

刘大乐，肖克峰，刘岩峰，刘增钦，黄建生

随着生活水平和饮食情况的改变，孤立肾肾结石发病率日渐增加[1]，是泌尿外科治疗难点。输尿管软镜钬激光碎石术操作更加安全，疗效更佳[2-3]。2012年4月—2017年4月，深圳市人民医院收治孤立肾肾结石患者65例，分别采用经皮肾镜碎石术和输尿管软镜钬激光碎石术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共65例均为2015年—2018年在本院进行治疗的孤立肾肾结石患者，根据治疗方式回顾性分为RIRS组33例、PCN组32例。RIRS组男19例，女14例；年龄19～65岁，平均（47.38±5.91）岁。铸型结石16例，肾盂结石9例，多发肾结石8例。平均结石直径（1.1±0.57）cm。无肾积水5例，9例轻度肾积水，17例中度肾积水，2例重度肾积水。多发鹿角结石13例，肾下盏结石7例。6例肾功能不全。PCN组男18例，女14例。年龄18～66岁，平均（48.03±5.68）岁。铸型结石14例，肾盂结石8例，多发肾结石10例。平均结石直径（1.1±0.69）cm。无肾积水3例，9例轻度肾积水，18例中度肾积水，2例重度肾积水。多发鹿角结石14例，肾下盏结石6例。7例肾功能不全。两组性别、年龄、结石大小、类型等基本资料相比，均不存在显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）无严重心脑血管疾病。（2）心脏、肝脏无严重障碍性疾病。（3）凝血功能正常。（4）签署知情同意书。

排除标准：（1）输尿管狭窄。（2）伴有肾肿瘤。（3）铸型结石。（4）伴有精神障碍。（5）伴有肾结核。

1.3 手术方法 PCN组采用经皮肾镜碎石术。全身麻醉，截石位。将5F输尿管导管插入患侧输尿管，至肾盂。改成俯卧位，垫高肾区。在输尿管中逆行注液，形成人工肾积水。对肾盏穿刺，建立工作通道。将工作通道扩至16F，向其中置入可撕裂的一次性导引镜鞘。将输尿管硬镜置入，开展钬激光碎石。术后将16F肾造瘘管和双J管留置。

RIRS组采用输尿管软镜钬激光碎石术。手术前半个月开始留置双J管。全身麻醉。利用输尿管硬镜检查，将斑马导丝予以留置。沿导丝将12F输尿管扩张鞘逆行置入，根据扩张鞘上插情况决定是经鞘置入肾盂还是沿导丝入镜。软镜进肾盂，对肾盂和各盏进行观察，对结石进行定位。根据结石部位选择光纤，激光参数功率为0.6～0.8 J。采用蚕食法将粉碎结石至1 mm以下碎片。术后双J管留置。

1.4 观察指标及评分标准 观察两组手术指标（手术时长、手术出血量、下床时间、出院时间）、治疗效果和结石清除率，并发症（腰腹疼痛、术后1～2 d内血尿、结石残留）情况。

治愈：排出结石较多，疼痛大幅缓解，肾区没有叩痛，B超和X射线检查没有结石。有效：排出部分结石，疼痛明显缓解，B超和X射线检查结石缩小。无效：排出结石很少或无结石排出，疼痛依然明显，B超和X射线检查结石改变不明显。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%[4]。

拔管后KUB复查，结石残块小于4 mm或没有结石残留并且临床症状消失，为碎石成功；若结石残块不小于4 mm，为有结石残留[5]。

1.5 统计学处理 采用统计学软件SPSS19.0进行统计学处理，连续性变量符合正态分布，采用均数±标准差表示，进行t与χ2检验，单侧检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 RIRS组手术时长、下床时间、出院时间均短于PCN组，手术出血量低于PCN组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 治疗效果和结石清除率 RIRS组总有效率和 结石清除率均高于PCN组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果和结石清除率对比n（%）

2.3 肾功能和并发症 两组13例肾功能不全，治疗后均恢复正常。RIRS组并发症发生率低于PCN组（χ2=7.51，P＜0.05）。见表3。经对症治疗，并发症均明显改善。

表3 两组患者术后并发症对比n（%）

3 讨论

孤立肾是指移植肾、先天性孤立肾、切除留存肾，孤立肾需要负担调节水、电解质、酸碱平衡[6]。因为失去健肾代偿，流经局部肾脏的结石成分具有相对较高的浓度，出现梗阻和结石可能性显著高于正常人。发生梗阻而导致肾功能损害和尿路感染，诊断是还应排除肾功能丧失导致的肾萎缩。出现肾结石不仅会导致尿路梗阻、感染，还会影响肾功能，常带来不可逆后果[7]。一旦不及时治疗，严重者甚至会危及生命安全。孤立肾肾结石的治疗需要解决肾梗阻问题，在帮助恢复肾功能的基础上，尽量减少并发症[8-9]。传统经皮肾镜碎石术是此前常见的治疗方法，但对患者损伤大，易引发大量术后并发症[10]。

目前输尿管软镜钬激光碎石术是治疗孤立肾肾结石的有效方法，该方法利用人体腔道开展腔镜手术，手术出血少，对患者带来的损伤小，可间接降低术后不良并发症的发生[11-12]。在进行输尿管软镜钬激光碎石术时，需要选择科学的手术时机，预防感染情况的发生，通过科学穿刺，进行治疗[13]。在开展碎石操作时，应从结石边缘进行，通过对激光输出频率加以提高，将结石处理成小碎块[14]。术中可将手术床朝向健侧降低30°，同时取头低脚高位，以避免碎石进入肾下盏。该方法与传统经皮肾镜碎石术相比，疗效确切，安全性更好[15-16]。

在本研究中，两组患者临床资料无显著差异（P＞0.05），具有较强的可比性，不是随机分组对结论影响很小，可忽略不计；RIRS组手术时长、下床时间、出院时间均短于PCN组，手术出血量低于PCN组（P＜0.05）。表明输尿管软镜钬激光碎石术可显著缩短手术时间，促进患者早日下床恢复，缩短住院时间，且手术出血量更低。RIRS组总有效率和结石清除率均高于PCN组（P＜0.05），表明输尿管软镜下钬激光碎石术治疗效果更加显著，对结石的清除效果更好。RIRS组术后并发症发生率低于PCN组（P＜0.05），表明输尿管软镜下钬激光碎石术可有效降低术后不良并发症的发生。本研究没有采用盲法，这并不影响结果判断和最后结论。

输尿管软镜钬激光碎石术在治疗孤立肾肾结石的过程中，较经皮肾镜碎石术疗效更佳，安全性更好。可明显缩短手术时间，减少手术出血量，有效清除结石，降低术后并发症的发生。该方法可促进患者早日恢复，具有较高的临床价值。