改良式局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤的疗效分析体会

黄忠华 石炳林 张新顺 林元富 何传果 覃荣昪 韦良平

（防城港市第一人民医院普外科 广西 防城港 538021）

十二指肠乳头肿瘤（Carcinoma of Duodenal Papilla,CDP）是一种在十二指肠乳头区发病的肿瘤，主要包括乳头内胆管肿瘤和胰管内肿瘤两种[1]。虽然十二指肠肿瘤是一种较为少见的肿瘤，但在原发性的十二指肠肿瘤中，十二指肠乳头癌的发病率达到了60%，占胃肠道恶性肿瘤的0.35%左右[2-3]。目前临床上对十二指肠癌的发病原理及其转移和扩散的机制并不了解，且临床诊断较为困难。近年来，外科手术治疗十二指肠癌在临床上逐渐得到广泛应用其中局部术在临床应用上取得显著的疗效，且较其他壶腹部恶性肿瘤相比，具有较高的切除率和预后[4-5]。本研究选取2015年8月—2018年7月我院收治的十二指肠乳头肿瘤且行外科手术的42例患者作为研究对象，探究改良式局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤的临床疗效，现将实验结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月—2018年7月我院收治的行手术治疗十二指肠乳头肿瘤患者42例作为研究对象，所有患者均表现为一定程度的不规则上腹部胀痛，食欲减退，上消化道出血，黄疸，皮肤痒等临床症状，且通过影像学检测（CT、MRI）、十二指肠镜及病理检测确诊。根据手术方式分为A组和B组，A组行传统肿瘤局部切除术，B组行改良式局部切除术，每组21例，A组患者中男性11例，女10例；年龄34～86岁，平均（68.14±9.27）岁；B组患者中男性13例，女8例；年龄37～85岁，平均（67.19±8.76）岁。两组患者在性别、年龄及基本病史无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者经临床症状、影像学及病理检测确诊为十二指肠乳头肿瘤的患者；（2）均满足手术指征；（3）患者以及其家属了解本次研究的意义，同意并签署了知情同意书；（4）本次研究得到了我院伦理委员会同意。

排除标准：（1）合并其他系统的严重疾病者；（2）术中因肿瘤位置等因素导致无法进行外科手术治疗的患者；（3）精神疾病患者。

1.3 手术方法

A组行传统肿瘤局部切除术。手术方式：患者均行气管插管麻醉，开腹探测患者各器官及肿瘤位置，重点观察肝十二指肠韧带、肠系膜周围、胰头周围及腹主动脉周围是否有肿大的淋巴结。行前内侧结合Kocher入路双切口，对十二指肠和胰头进行游离，确定肿瘤的大小位置及质地后，在十二指肠的降部前外侧壁切一3～4cm左右的切口，并且取出部分乳头肿瘤组织送检；对第12组淋巴结进行清理，在十二指肠的前壁处做一2～2.5cm左右的切口，将探条自十二指肠的乳头处穿出作为切除术的指引。将正常十二指肠及胆总管组织切开2～2.5cm左右后，用丝线将胆总管及十二指肠的切缘范围内缝合，以十二指肠乳头肿瘤极低处1cm为起点，逆时针切除十二指肠乳头肿瘤，并将周围肿瘤组织进行仔细清除，确保无残留，之后进行胆管胰管成形、幽门阻断、胃空肠吻合及空肠-空肠吻合等操作，术后常规放置引流管。

B组行改良式局部切除术。手术方式：切除方式与对照组相同，在肿瘤切除后将胆管、胰管及十二指肠后缝合重建的方式为在胆管、胰管、十二指肠后壁交汇处采用4个0的普理灵缝合线做环状荷包缝合；并在胰管处放置临时支架；做胆总管的T管支架引流，并在十二指肠T管进行支架引流；采用改良式的幽门扩置，在幽门的左右两侧均应用7号丝线进行幽门缝合作幽门扩置，胃后壁与空肠吻合。胃空肠吻合后在胃空肠吻合口输出攀放空肠管，术后收集胆总管T管引流液及十二指肠T管引流液，每天多次由胃管注入空肠管，使胆汁和胰液在第一时间进入肠道帮助消化，避免消化液的损失。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者的病理检测的结果；（2）观察两组患者术后并发症的情况；（3）术后随访5年，每3个月对患者进行电话或门诊方式的采访，统计患者的3年生存率，5年生存率。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件对本研究所有数据进行处理和研究，计量资料采用()的形式，运用t检验；计数资料采用（n，%）的形式，运用χ2检验，P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 42例患者病理检查结果

A组21例患者进行病理诊断，管状和(或)绒毛状腺瘤3例；十二指肠乳头癌18例：高分化腺癌8例，中分化腺癌5例，低分化腺癌5例；B组21例患者进行病理诊断，管状和或绒毛状腺瘤6例；十二指肠乳头癌15例：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，两组患者的病理学结果无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生情况

B组患者术后出现胰肠瘘2例（9.52%），胆管感染2例（9.52%），并发症合计出现4例（19.05%）；显著少于A组患者的并发症7例（33.33%），两组的术后并发症的发生率存在差异统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症的情况 [n(%)]

2.3 患者术后3年及5年生存率比较

B组患者的术后1年、3年及5年生存率为15例（71.42%）、11例（52.38%）及7例（33.33%）；高于A组患者，但两组间差异不存在统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后1年、3年及5年生存率比较[n(%)]

3.讨论

十二指肠乳头肿瘤患者发病早期的临床症状较轻，不易察觉，但随着肿瘤体积的增加，堵塞胆管的下端开口，会引发梗阻性黄疸等临床症状。临床上对于十二指肠乳头肿瘤的诊断主要依据十二指肠镜，并通过影像学手段（彩超、CT及MRI）等对病变的范围、形态及程度进行判定，并能够进行钳取活检，对病理情况进行诊断，十二指肠镜的诊断准确率达到90%[6-7]。但也有文章报道，钳取活检对深部肿瘤的检出度较低，从而造成恶性肿瘤的漏诊[8]。所以，患者一旦出现黄疸等临床症状，应引起足够的重视。

十二指肠乳头肿瘤确诊后，特别是恶性肿瘤，手术切除的方式是唯一的治疗手段。但手术方式的选择，科研工作者具有不同的意见。潘金铎等研究的结果显示十二指肠乳头癌患者行胰十二指肠切除术后的长期生存率与患者治疗时的肿瘤体积、淋巴转移情况、胰肠的受累程度及肿瘤的分期等多种因素有关，且术后进行化疗，能够作为一种有效的保护措施促进生存率的改善[9]。王坚[10]等的研究发现，局部切除术具有手术创伤少、消化通路维持正常及并发症较少的特点，且对患者的手术适应症进行良好的掌握，对手术操作的规范性进行严格的把控是得到良好的临床效果的关键。本研究在原十二指肠乳头肿瘤局部切除术的操作方法基础上，做出一定的改善，进行胆总管、十二指肠处放置T管进行支架引流；采用胃空肠吻合后在胃空肠吻合口输出攀放空肠管，能够将胆汁和胰液在第一时间进入肠道帮助消化，避免消化液的损失。此操作使食物不通过十二指肠的伤口，并能够用两条T管进行引流液的收集回输，从而避免了消化液的损失，促进伤口的愈合，并减低并发症的发生，从而显著促进病情的恢复，本研究结果也显示出，行改良局部切除术的患者术后并发症较少，且生存率增加。

在局部切除术的选择方面，有研究认为，良性肿瘤、无转移的早期乳头癌行局部切除术能够达到与根治切除术相当的效果，其能够对胰腺的功能尽可能的保持，且保持患者原本的胃肠道结构和功能，对患者术后生活质量起到良好的保障，但其需要的手术技术较高，且在术后并发症的防治上需要密切关注。对于局部切除术的选择，不仅需要依靠钳取活检的结果，还需要结合肿瘤组织的冰冻切片的结果进行选择[11]。

综上所述，局部切除术在十二指肠如乳头肿瘤的治疗中具有显著的临床效果，能够提高患者的生存率。