特布他林联合经鼻高流量氧疗治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭的临床效果

冯晶

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以不可逆的气流受限为特征的肺部炎症性疾病，病人有咳嗽、咳痰、气促等症状［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常伴发呼吸衰竭，死亡率高，预计至2020年时，COPD将成为第3位导致人类死亡的疾病［2］。近年来，临床上主要应用双水平正压通气（bilevel positive air pressure，BIPAP）来治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭，但临床常由于一些不良反应，如眼刺激、面罩压迫导致面部皮肤坏死、胃胀、易误吸、病人恐惧等而使用受限［3］。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是新兴的无创呼吸支持技术，可显著缓解病人的二氧化碳潴留和缺氧情况，同时其加温、加湿效果还可增强舒适度，降低支气管痉挛和呼吸道感染的概率［4］。特布他林作为β2受体激动剂，可扩张支气管、松弛气道平滑肌，缓解病人呼吸困难和胸闷气短的症状，同时还可抑制炎症介质的释放，加强治疗效果［5］。本研究拟观察特布他林联合HFNC治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭的临床疗效，为临床治疗提供新思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2016年2月至2018年1月在我院老年科接受治疗的130例AECOPD伴呼吸衰竭的病人为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各65例。其中观察组男35例，女30例，年龄 65～78岁，平均（70.0±1.2）岁，平均病程（19.0±5.0）d；对照组男32例，女33例，年龄67～79岁，平均（70.5±1.4）岁，平均病程（20.0±4.0）d。 2 组病程、性别及年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经我院伦理委员会批准，且病人及家属均已知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）病人年龄≥60岁；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识》（2014 年修订版）［6］；（3）符合无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）指征［7］；（4）已签署知情同意书。

排除标准：（1）对本研究使用药物过敏；（2）严重呼吸衰竭，需即刻气管插管：呼吸频率＞40次／min，严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25），严重低氧（高浓度吸氧下，氧合指数＜150），意识障碍（格拉斯哥评分＜8分）；（3）多器官功能衰竭；（4）气管切开者；（5）短期预后不良，且7 d内死亡风险大，只能进行姑息性治疗。

1.3 治疗方法 2组病人均给予祛痰、丙酸氟替卡松解痉平喘，纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱等基础治疗。对照组在此基础上，给予无创BIPAP通气治疗，通气模式设为S／T模式，呼吸频率12次／min，根据病人的动脉血气分析结果、血氧饱和度（SaO2）及病人自身耐受程度，将吸气压力从开始的8 cmH2O逐渐增大至20 cmH2O，呼气压力根据病人的自身情况，逐渐调整为5～11 cmH2O，每隔5 min调整气压，气压差值＜2 cmH2O，4 h／次，3次／d。 当病人 SaO2＞90%时，缩短通气时间并逐渐脱机。观察组除基础治疗外，给予HFNC，氧疗装置（AIRVOTM2 Humidifier，Fisher＆Paykel，New Zealand）设置参数值：温度37℃，氧浓度50%，流量40 L／min，相对湿度100%。当病人SaO2＞90%时，调节流量至20 L／min，氧浓度30%，缩短通气时间并逐渐脱机，并在此基础上给予特布他林（成都华宇制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20010704）5 mg，加入2 mL生理盐水中雾化吸入，15 min／次，2 次／d，持续7～14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 肺功能：检测2组病人治疗前后的最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量占预计值百分比（forced expiratory volume in one second，FEV1%）等指标，采用HI-801日本捷斯特肺功能仪检测。

1.4.2 血气参数：分别于治疗前后抽取病人桡动脉血5 mL，使用美国MEDICA EasyBloodGas血气分析仪检测动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及氧合指数（PaO2／FiO2）。

1.4.3 炎性因子：分别于治疗前后抽取病人外周静脉血10 mL，3000 r／min离心15 min后取血清，-20℃保存待测。采用酶联免疫吸附法检测降钙素原（procalcitonin，PCT），试剂盒为上海劲马生物科技有限公司生产；采用放射免疫法检测肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，试剂盒为潍坊三维生物工程集团有限公司生产。检测步骤严格按照说明书进行操作。

1.4.4 不良反应：观察2组病人治疗期间的不良反应情况。

1.5 临床疗效评定 显效：症状体征消失，血气恢复正常或显著改善，PaO2≥90 mmHg，PaCO2≤50 mmHg，pH值恢复至正常，撤离BIPAP或HFNC后不需用机械通气；有效：病人呻吟、发绀及呼吸困难等症状减轻，70 mmHg≤PaO2＜90 mmHg，50 mmHg＜PaCO2≤70 mmHg；无效：病人动脉血气分析结果及临床症状均未改善甚至加重，需改用机械通气或气管插管治疗［8］。总有效率=（显效例数+有效例数）／总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对或成组t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组的总有效率为89.23%，明显高于对照组的73.85%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表 1 2组临床疗效比较（n，%，n=65）

2.2 2组肺功能比较 治疗前，2组间 PEF、FVC、FEV1%差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组的PEF、FVC、FEV1%水平均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组肺功能比较（¯x±s，n=65）

2.3 2组血气参数比较 治疗前，2组间 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组的 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平均较治疗前明显改善，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 3。

表3 2组病人血气参数的比较（¯x±s，mmHg，n=65）

2.4 2组炎性因子水平比较 治疗前，2组间TNF-α及PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组的TNF-α及PCT水平均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2组炎性因子水平比较（¯x±s，n=65）

2.5 2组不良反应发生情况 治疗期间，对照组出现5例鼻损伤，7例支气管痉挛，10例呼吸道干燥，不良反应发生率为33.8%（22／65）；观察组出现1例鼻损伤，2例支气管痉挛，1例呼吸道干燥，不良反应发生率为6.1%（4／65）。观察组的不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=15.58，P＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化及环境污染问题愈发突出，COPD已成为全球人口发病及死亡的重要原因，在临床上主要表现为慢性炎症反应和不可逆的气流受限，病人痰量增多、呼吸困难。随着COPD的进展，病人肺功能严重受损，常发生呼吸衰竭，伴随高碳酸血症、低氧血症等。目前COPD尚不能根治，伴呼吸衰竭者易出现生命危险［9］。因此，积极给予干预措施，改善呼吸状态已成为临床治疗AECOPD伴呼吸衰竭的主要方向。

本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率明显高于对照组；2组病人的肺功能指标及血气分析结果明显优于治疗前，且观察组病人的肺功能指标及血气分析结果显著优于对照组；同时观察组的不良反应发生率明显低于对照组。以上结果表明特布他林联合HFNC治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭较BIPAP的临床效果更佳，同时具有更好的耐受性。分析可能原因如下：（1）在HFNC中，高流量气体直接进入鼻孔，冲刷上气道，降低生理性死腔，减少了CO2再吸收，进而减少生理无效腔，降低PaCO2，升高PaO2，提高肺的换气功能。（2）与BIPAP相比，HFNC可提供远高于病人吸气峰的氧流量（60 L／min），从而达到恒定的吸氧浓度［10］，高流量气体可降低病人吸气阻力，减小呼吸功［11-12］；并且可在病人的呼吸末提供一定的肺泡和肺泡外压力，改善氧合指数。（3）高流量温湿化的气体可稀释痰液、保护纤毛功能、促进气道分泌物排出、缓解鼻咽部干燥、防止肺不张的发生，改善氧合指数。（4）特布他林是一种可作用于支气管平滑肌的选择性β2受体激动剂，具有舒张支气管平滑肌的作用［13］，与HFNC联用有利于提高肺部气体交换率，起到协同作用。且雾化吸入特布他林，能使药物迅速到达呼吸道表面，更大面积接触呼吸系统的病变组织，作用强，起效快［14］。

TNF-α是保护机体的重要免疫介质，但其表达水平异常升高时，会损伤机体免疫系统，促进T细胞产生各种炎症因子，增强炎症反应，加重肺实质细胞损伤。李红建等［15］研究认为，TNF-α可作为判断COPD严重程度和预后的指标之一。PCT主要是由甲状腺C细胞分泌，不仅是早期诊断细菌性感染的可靠指标，还可监控炎症活动，其表达水平与感染程度呈正比［16］。有研究报道，血清PCT水平可作为AECOPD伴下呼吸道细菌感染的辅助诊断指标［17］。本次研究结果显示，2组病人治疗后TNF-α及 PCT水平明显低于治疗前，且观察组降低更加显著，提示特布他林联合HFNC更能有效改善病人炎症状态。我们推测可能是特布他林联合HFNC能够舒张支气管平滑肌，增加支气管内的纤毛运动，促进分泌物排出体内，同时还能够稳定肥大细胞，降低气道高反应性，抑制肥大细胞和中性粒细胞释放炎性介质，进而降低局部炎症反应［18-19］。

综上所述，特布他林联合 HFNC治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭可显著提高临床疗效，降低炎性因子水平和不良反应发生率，改善血气水平及肺功能。