一次PCI功能性血运重建对不稳定型心绞痛多支血管病变病人预后的影响

杨巧妮 鱼淼 梁田

随着冠心病的发病率逐年上升，接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）的病人也逐年增加。PCI技术的进步、介入器械的更新和新型抗血小板药物的临床应用，使多支血管病变（multivessel disease，MVD）病人完全血运重建成为可能［1］。既往认为MVD病人完全血运重建可提高生活质量，减少心源性死亡的发生风险，在减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率上有显著优势［2-3］。但也有研究表明，完全血运重建较合理的不完全血运重建并不能获益［4］。近年来血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）被多个指南推荐为冠脉病变功能性评价和指导PCI的重要方法［5］，在MVD血运重建策略的选择上具有重要的指导价值，功能性血运重建逐渐取代解剖学完全血运重建成为介入医师追求的目标。本研究旨在比较FFR指导下一次PCI功能性血运重建与分期PCI功能性血运重建对不稳定型心绞痛MVD病人短期预后的影响，为病人选择合理的血运重建策略提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院心内科2016年1月至2017年1月住院治疗的不稳定型心绞痛病人100例为研究对象，其中男 69例，女 31例，年龄 49～76岁，平均（64.1±8.4）岁。病人随机分为一次PCI功能性血运重建组（一次PCI组）和分期PCI功能性血运重建组（分期PCI组），每组各50例。2组病人的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、术前左室射血分数（LVEF）、血肌酐等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）经冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）确诊为MVD不稳定型心绞痛拟行功能性血运重建治疗的病人，其中MVD定义为：冠状动脉造影显示前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大的分支等直径≥2.5 mm的冠状动脉中，有2支或2支以上的冠状动脉直径狭窄程度≥70%；（2）病人同意行 PCI和 FFR检查；（3）病人均签署知情同意书，同意入组和接受指定的随访评价。排除标准：（1）严重肝、肾功能不全者；（2）冠状动脉左主干病变、慢性完全闭塞性病变、严重钙化的病人；（3）合并心源性休克或其他严重心脏病伴LVEF＜35%的病人；（4）预计PCI手术时间较长，病人不能耐受一次PCI完全血运重建治疗的病人；（5）冠脉病变首选冠脉搭桥（CABG）的病人；（6）既往有心血管外科手术史的病人；（7）有明显的PCI禁忌证及造影剂或三磷酸腺苷二钠过敏病人；（8）合并肿瘤等疾病的病人。

表1 2组基线资料比较（¯x±s，n=50）

1.3 方法 本研究CAG和PCI均遵循PCI治疗指南［5］，病人冠状动脉病变的位置、病变狭窄程度、FFR检查以及支架的选择和植入均由经验丰富的心血管内科介入医师和导管室技师共同完成。病人CAG结束后，直径狭窄＞90%的病变均直接行PCI，对狭窄70%～90%的病变均进一步行FFR检查，根据FFR数值选择合理的血运重建治疗策略（FFR≤0.80为行PCI干预的指征，FFR＞0.80的病变暂不行PCI干预），病人术前均给予急性冠脉综合征内科常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物、β受体阻滞剂改善心室重构。

一次PCI组病人功能性完全血运重建一次PCI完成，即同时干预狭窄＞90%的病变和FFR≤0.80狭窄70%～90%的病变，一次PCI实现功能性完全血运重建；分期PCI组病人分次PCI实现功能性完全血运重建，即由经验丰富的心血管介入医生根据病人临床症状和心脏彩超、心电图、心肌核素灌注扫描等无创性辅助检查，结合病人冠脉病变解剖学特征和术者自身经验对与缺血部位相一致的病变血管行首次PCI干预，择期对剩余病变血管进行PCI，即分2次或2次以上PCI实现功能性完全血运重建。

1.4 观察指标 收集2组病人的一般临床资料和PCI资料，比较2组PCI时间、人均支架植入数量、住院时间、住院费用和住院期间不良事件发生率，住院期间不良事件包括PCI相关并发症（冠脉夹层、穿孔、PCI相关心肌梗死、支架内血栓形成等常见并发症）、出血事件（颅内、消化道等脏器的出血）和造影剂肾病。

1.5 随访 术后通过电话、心内科门诊等方式对病人随访12个月，比较2组病人MACE发生率，MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，2组间比较采用t检验。计数资料用百分表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组PCI资料比较 2组病人病变血管数量和人均支架植入数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与分期PCI组相比，一次PCI组的手术时间、住院时间和住院费用显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。 见表 2。

2.2 2组病人住院期间不良事件发生情况比较 一次PCI组住院期间总不良事件发生率为12.0%，分期PCI组为 8.0%，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表2 2组PCI资料比较（¯x±s，n=50）

表3 2组病人住院期间不良事件发生情况比较（n，%，n=50）

2.3 2组病人术后12个月MACE发生率比较 术后对病人随访1年，共失访病人3例，其中一次PCI组1例，分期PCI组2例。一次PCI组发生心源性死亡1例。2组总MACE发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 2组病人术后12个月MACE发生率比较（n，%）

3 讨论

MVD病人血运重建策略的选择是冠心病病人介入性血运重建治疗经常遇到的难题，对于MVD病人的介入治疗，其完全血运重建应该选择一次PCI还是更为保守的分期PCI临床上还存在着争议。不稳定型心绞痛病人病理生理学基础不同于急性心肌梗死病人，病人症状和心电图不典型，罪犯血管判断比较困难，在病人冠脉病变解剖学特点和病人病情允许的情况下以及术者有足够的经验前提下，选择一次PCI完全血运重建是合理的，且随着介入技术的成熟，MVD病人PCI成功率有了较大的提高，MVD多可经一次PCI实现完全血运重建。Yu等［6］比较了非ST段抬高型急性冠脉综合征合并MVD病人一次PCI与分期PCI完全血运重建的临床疗效，3年的随访表明，一次PCI组与分期PCI组病人MACE发生率差异无统计学意义（18.9%比 21.8%，P=0.249）。 Shishehbor等［7］研究仅罪犯血管PCI和一次多支血管PCI对MVD病人预后的影响，结果显示，一次多支血管PCI组MACE发生率显著降低（P=0.04）。SMILE Trial研究将多支血管非ST段抬高型心肌梗死病人随机分为一次PCI组和分次PCI组，随访1年显示，一次PCI组再次血运重建（8.33%比15.2%，P=0.013）和 MACE发生率（13.63%比23.19%， P=0.004）明显降低［8］。 本研究排除急性心肌梗死病人，选择不稳定型心绞痛合并MVD病人为研究对象，结果显示，一次PCI组病人手术时间、住院时间以及住院费用较分期PCI组显著降低，且一次PCI组未增加住院期间不良事件的发生率。

既往认为，CAG是诊断冠心病和判断病变是否需要PCI干预的金标准［9］，但CAG仅提供影像学改变，无法准确判断病变是否引起远端的心肌缺血。病人预后不仅与冠脉狭窄程度有关，还取决于病变是否引起功能性缺血及其严重程度，过度的PCI干预不仅增加了病人的医疗费用，同时增加了介入治疗相关并发症和支架植入带来的相关风险，对病变血管干预不足或过度干预均不能使病人介入治疗获益最大化［10］。FFR的出现弥补了CAG的不足，在MVD血运重建策略的选择上有重要的指导价值。FAME研究表明，MVD病人经FFR进一步的检查，发现有24%的冠脉病变无需血运重建治疗（FFR＞0.8），从而确定了FFR在PCI策略选择中的指导地位并引入功能性血运重建这一理念［11］。国内关于FFR在MVD介入性血运重建治疗中的临床研究也显示，FFR指导的PCI可降低MVD病人支架植入数量，且未增加MACE事件和心绞痛的发生率［12-13］。但遗憾的是，上述研究FFR指导下完全血运重建组病人并没有设立一次PCI和分期PCI组。本研究比较FFR指导下一次PCI功能性血运重建与分期PCI功能性血运重建对不稳定型心绞痛病人合并MVD病人短期预后的影响，术后1年2组病人MACE发生率差异无统计学意义，研究初步表明FFR指导下一次PCI功能性血运重建安全可行，且在改善不稳定型心绞痛病人合并MVD病人短期预后方面不劣于分期PCI功能性血运重建。但本研究为单中心小样本临床研究，且随访时间短，尚无远期随访资料进一步证实研究结论的可靠性，关于FFR指导下一次PCI功能性完全血运重建的安全性和临床疗效仍需要进一步多中心、前瞻性、随机对照的大型临床试验证实。

不稳定型心绞痛MVD病人在FFR指导下一次PCI功能性血运重建安全可行，能有效减少手术时间、降低病人住院时间和住院费用，且病人短期预后不劣于分期PCI功能性血运重建。