痔合并贫血的中医证型分布特点分析

谭康联， 关瑞剑， 范小华， 罗湛滨， 陈诗伟

（广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120）

痔是肛肠外科的常见病、多发病，而便血是痔的主要症状之一，可表现为大便带血、便纸染血、肛门滴血甚至喷射状出血，如便血量大、持续的时间长，往往会继发严重的失血性贫血，对患者的生活质量、经济和心理产生严重影响，因此，对于该病的防治已成为肛肠外科研究的热点之一[1-2]。近年来，中医在辨证论治的基础上，采用内外合治等方法治疗，取得了较为显著的疗效[3-4]，但由于对中医证候及辨证分型缺乏统一的认识，影响了该病中医药治疗的疗效发挥和临床的进一步推广应用，因此，本研究通过临床441例痔合并贫血病例的症状进行统计学分析和“频数归一化”研究，为进一步制定符合痔合并贫血临床实际的相关诊疗标准提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采集2015年1月至2017年12月在广东省中医院肛肠科住院的明确诊断为混合痔合并贫血患者共441例，其中男性209例，女性232例，平均年龄（46.38±14.72）岁，平均病程（6.07±6.79）年，入院时平均血红蛋白（85.38±23.89）g/L，平均住院日（6.13± 3.24）d。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 痔（混合痔）和贫血的诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[5]。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述痔（混合痔）和贫血的诊断标准；②2015年1月～2017年12月期间在广东省中医院肛肠科住院治疗且病例资料完整的患者。

1.2.3 排除标准 ①非混合痔患者；②无明显贫血表现的患者；③合并其他系统严重疾病的患者；④病例资料不完整的患者。

1.3 研究方法 采用回顾性调查方法，通过查阅门诊、住院病历，根据纳入标准筛选研究病例，建立数据库，数据录入完毕后进行数据复核。患者中医四诊信息包括便血及便血特点、痔块脱出、肛门疼痛、便秘、胸闷、心悸、气促、头晕、乏力、舌脉等。

1.4 数据库的建立和数据的统计分析 采用电子表Excel建立数据库，转化生成SPSS 18.0统计软件包数据库并进行数据分析。计数资料计算构成比和率，计量资料计算均数±标准差（±s），证候特征分析采用频数和频率分析，以及指标聚类和样品聚类分析，再计算各类证型的频次和频率，最后进行归一化及计算权重分析。

2 结果

2.1 痔合并贫血的中医证候出现频次的描述性统计分析 对441例痔合并贫血患者的23个四诊信息进行频数统计。由表1可见，痔合并贫血患者临床表现主要以便血、脱出为主，伴随证候以肛门疼痛、便秘、胸闷、心悸、气促、头晕、乏力多见，在舌质表现上以舌淡、舌红多见，舌苔以薄、黄或腻为多见，脉象以弦细、滑或细数为多见。

表1 441例患者主要证候频次及频率分析Table 1 Occurrences and frequency of the main TCM symptoms in 441 cases

2.2 痔合并贫血患者的中医证候聚类分析 将痔合并贫血的患者中医证候进行指标聚类及样品聚类，生成聚类分析树状图（见图1）。根据所聚类别的证候条目分布情况，由专家组结合专业知识与临床实际进行证候辨识，认为其聚为4类时与临床辨证分型一致性较好，证型比较清晰，根据国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》和两名中医专家的意见，判定每类证候代表的证型，进而确定为脾虚气陷证、气血两虚证、湿热下注证及风伤肠络证。结果见表2。

图1 基于四诊信息指标聚类树状图Figure 1 Dendrogram for the clustering of the data collected by four diagnostic methods

表2 中医证候样品聚类分析结果Table 2 Clustering results of the main TCM symptoms in 441 cases

计算各聚类证型中的中医四诊信息指标频数及频率，并进行二次归一，计算四诊指标的权重，通过证候在证型中占的权重，即可确定该证型的主要证候。各类证型的四诊指标权重结果见表3。

从表3可知，痔合并贫血患者第1类：脾虚气陷证所包含的主要证候为便血、点滴而出或喷射而出、脱出、头晕、乏力、气促、心悸、胸闷、便秘、肛门疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦细、细数。第2类：气血两虚证所包含的主要证候为脱出、便血、点滴而出或喷射而出、头晕、乏力、心悸、肛门疼痛、胸闷、气促、舌淡红，苔薄白或白腻，脉细。第3类：湿热下注证所包含的主要证候为脱出、便血、点滴而出或喷射而出、肛门疼痛、舌红或淡红，苔薄黄或黄腻，脉滑、弦滑、细数。第4类：风伤肠络证所包含的主要证候为脱出、便血、点滴而出或喷射而出、肛门疼痛、便秘、舌红或淡红，苔黄腻或薄黄，脉弦。

3 讨论

痔是常见的肛肠疾病，临床上主要分为混合痔、内痔和外痔三种。便血是痔最常见的症状，但引起严重贫血的病例不多见[6]。痔出血在中医学中归属于“下血”、“便血”、“肠风”的范畴，根据辨病和辨证相结合的原则，痔出血是由湿热和风燥所致，《中藏经》曰：“热极则便血，又风中大肠，则下血”；《血证论》曰：“肠风者，肛门不肿痛，而但下血耳……肠风下血多清”[7]。痔反复出血，又得不到及时、有效的治疗，可导致贫血，甚至严重贫血。贫血归属于中医学“血虚”、“虚劳出血”的范畴。中医病机多属心脾气虚，脾不统血而致血虚。其原理多属气机逆乱，血不归经；或因湿热下注或风伤肠络，脉络受损，血溢脉外，血复流失，日久乃致贫血[8]。因此，《外科正宗》曰：“内痔便血，面色萎黄……脾脉虚而无力，此中气不足，不能统血”；《外科枢要》曰：“有痔，每劳役便脱肛，肿痛出水，中气下陷也”。

目前，在中医证候学研究方面，尤其是在证型分类的研究领域中，聚类分析法是主要方法，经聚类分析所得的研究结果无疑比以往的经验辨证结果更加客观，可信度更高[9]。本研究在聚类分析的基础上将441例痔合并贫血病例分为4个证型，分别是脾虚气陷证82例、气血两虚证122例、湿热下注证168例及风伤肠络证69例，证型数目适中，且各证型的辨证要点数目均在10～14个，较为简洁，符合中医辨证标准的要求。这与古今文献报道结果相近，也与临床实践基本相符。

表3 441例患者4类证型的主要证候及权重Table 3 The frequency and the weighted mean of the main TCM symptoms in 441 cases

本研究运用频数描述及聚类分析方法初步阐释了痔合并贫血的病证特点，从而补充和丰富了痔合并贫血的辨证认识。但由于本研究局限于一家医院，样本量有限，故所得结果可能不能准确地反映中医证候的分布规律。权威的痔合并贫血中医辨证标准的制定仍需要进一步开展多中心大样本的临床研究，并结合广大相关行业内专家的意见。