孕前针灸防治抗心磷脂抗体阳性复发性流产的临床观察

何田田， 潘碧琦， 马书鸽， 袁晓兰， 陈凤媚

（广东省妇幼保健院，广东广州 510010）

自然流产是指妊娠不满28周，胎儿体质量不足1 kg时出现的流产；而连续2次或以上的自然流产则可定义为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）。RSA的发生率为1%～3%，其中50%～70%找不到明确原因[1]，现代生殖免疫观点认为不明原因RSA多与免疫耐受失常有关[2]，而抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）被认为与免疫因素导致的妊娠失败关系密切，有报道称70%以上的流产与ACA有关[3]。中医学认为，ACA阳性所致RSA的主要病机是肾虚血瘀[4]，中医针灸是调节机体免疫平衡的重要手段，在免疫性RSA的治疗中颇受关注。本研究对ACA阳性患者在孕前采用补肾温经通络的针灸治疗，观察孕前针灸联合西药对ACA阳性RSA的临床疗效，并根据患者母胎界面免疫因子的变化，探讨针灸通过调节免疫功能防治RSA的可能作用机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2014年10月至2017年9月在广东省妇幼保健院就诊的70例ACA阳性的RSA患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为试验组和西药组，每组各35例。另选取20例育龄期、既往无自然流产史的非孕女性作为正常对照组。本研究符合医学伦理要求并获医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照乐杰主编的《妇产科学》[5]中有关RSA的诊断标准，即连续发生2次及2次以上的自然流产，经妇科检查、盆腔B超、输卵管碘油造影等检查排除子宫器质性病变，无风疹病毒、巨细胞病毒等感染，内分泌检查正常，丈夫精液检查正常，夫妻染色体核型分析正常的患者。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述RSA的诊断标准；②年龄20～40岁；③ACA检测结果为阳性的患者。1.2.3 排除标准 ①首次自然流产的患者；②ACA检测结果为阴性的患者；③伴有心、肝、肾等脏器严重疾病的患者；④既往有静脉或动脉栓塞史的患者；⑤既往有相关药敏史的患者；⑥依从性差，未按规定接受治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.3 治疗方法与时间

1.3.1 西药组 孕前开始使用阿司匹林治疗，并在确定妊娠后使用地屈孕酮安胎治疗。用法：孕前口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20171021；规格：100 mg×30片），每次75 mg，每天1次，妊娠满6周时复查ACA，转阴停药，阳性则继续口服直至妊娠满12周；从确定临床妊娠开始口服地屈孕酮（商品名：达芙通；荷兰苏威制药公司生产，批准文号：国药准字H20020632；规格：10 mg×20片），每次10 mg，每天2次，直至妊娠满12周。

1.3.2 试验组 在西药组的基础上加用补肾通络针灸治疗。具体由接受过统一培训的课题组中医医师执行，使用由苏州市华佗医疗用品有限公司生产的穗鑫牌针灸针，规格为0.25 mm×25 mm和0.25 mm×30 mm。针刺穴位：主穴取中脘、下脘、气海、关元、中极、气穴、归来、子宫、太溪、地机；辨证加减：脾肾不足者加天枢、足三里，肝郁气滞者加气旁、太冲，血瘀明显者加三阴交、血海。针刺手法：腹部穴位和太溪穴采用补法，地机穴采用泻法，其他穴位采用平补平泻法，其中中脘和下脘穴向下斜刺45°，其余穴位直刺，每次留针40 min；同时，配合以神阙为中心的腹部艾箱灸：将6段单侧点燃的艾条放入35 cm×20 cm的订制艾箱，将艾箱平放于腹部上方，艾条距离腹部皮肤5～10 cm。自患者月经干净后，每3日治疗1次，直至月经来潮。

1.3.3 治疗时间 2组患者均在孕前至少3个月经周期开始治疗，3个月经周期后指导同房备孕，血中人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性时停止针灸治疗，阿司匹林继续服用至妊娠满12周。若连续治疗6个月经周期后未成功妊娠，则停止治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 TH1型和TH2型细胞因子检测 观察2组患者治疗前后血清TH1型细胞因子干扰素γ（IFN-γ）和白细胞介素2（IL-2）及TH2型细胞因子白细胞介素4（IL-4）和白细胞介素10（IL-10）水平的变化情况。

1.4.2 血清ACA检测 观察2组患者治疗前后血清ACA水平的变化情况。

1.4.3 抗体转阴率、先兆流产率、妊娠成功率 抗体转阴评定标准：治疗后或妊娠期血清ACA抗体为阴性。先兆流产评定标准：患者妊娠后出现少量阴道流血，包括继续妊娠或发展成难免流产。妊娠成功评定标准：妊娠超过28周且超声显示胎儿宫内发育良好，包括早产和足月分娩。

1.5 样本采集与检测方法

1.5.1 样本采集 晨起采集空腹静脉血5 mL于ST550C促凝管中，轻轻混匀后静置20 min，3 000 r·min-1离心15 min分离上清，-80℃储存备用。

1.5.2 检测方法 IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平检测及ACA定性检测采用酶联免疫吸附试验法（ELISA），ELISA试剂盒购于深圳晶美生物有限公司。

1.6 统计方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 西药组患者的年龄为23～40岁，平均年龄为（29.30±3.56）岁，平均自然流产次数为（2.1±1.04）次；试验组患者的年龄24～39岁，平均年龄为（30.21±3.60）岁，平均自然流产次数为（2.3±1.21）次。2组患者的年龄、自然流产次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比较 表1结果显示：治疗前，2组患者血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者血清IFN-γ、IL-2水平均高于正常对照组（P＜0.05），血清IL-10水平均低于正常对照组（P＜0.05），而血清IL-4水平与正常对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清IFN-γ水平均较治疗前明显降低，血清IL-10水平均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），而血清IL-2、IL-4水平分别有下降和升高趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，试验组在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明显优于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者抗体转阴率、先兆流产率及妊娠成功率比较 表2结果显示：治疗后，试验组的抗体转阴率和妊娠成功率分别为68.6%和85.7%，明显高于西药组的42.9%和65.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2组患者的先兆流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比较Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

表1 2组患者治疗前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比较Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，与正常对照组比较；②P＜0.05，与治疗前比较；③P＜0.05，与西药组治疗后比较

组别西药组N试验组时间治疗前治疗后治疗前治疗后正常对照组IL-10 13.11±3.27①16.61±3.35②12.08±2.96①18.67± 2.86②③19.23±3.17 35 35 35 35 20 IFN-γ 506.70±131.25①437.55±106.37②487.36±146.32①358.50± 131.72②③362.35±136.14 IL-2 17.26±3.36①15.14±2.60 18.02±3.28①16.57±2.62 11.46±3.51 IL-4 15.05±3.06 15.88±2.33 16.01±2.53 16.69±1.56 16.41±3.25

表2 2组患者抗体转阴率、先兆流产率及妊娠成功率比较Table 2 Comparison of the rate for antibody negativeconversion，threatened abortion incidence and successful pregnancy rate between the two medication groups n（p/%）

3 讨论

抗心磷脂抗体（ACA）是一种自身免疫性抗体，目前大量研究表明ACA阳性导致复发性流产（RSA）的发生与免疫—凝血机制异常有关[6]。母胎界面免疫耐受机制认为，胎盘内的抗原提呈被激活后以分泌Th1或Th2型细胞因子的形式存在，Th1分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-12等，起免疫杀伤作用，直接或间接地损害早期胎盘细胞生长，对胚胎有毒性作用。Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，辅助体液免疫产生和介导同种排斥反应的免疫耐受，对胚胎有利[7]。Th1、Th2细胞因子平衡是胚胎逃避母体免疫攻击的关键[8]，在RSA中Th1/Th2比值上升[9]。

另外，ACA阳性的孕妇胎盘内易出现血栓引发胎盘功能不全而出现流产。其原因主要是ACA能通过与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电荷的磷脂发生反应，引起血小板凝聚和血管内皮受损，进而形成血栓，并进一步引发子宫螺旋动脉病变和胎盘梗塞，从而干扰胚胎发育及胎盘形成，最终引发流产。小剂量阿司匹林能抑制前列腺素合成酶的活性，使血小板内血栓素的生成减少，从而对抗血小板聚集和血栓形成[10]，美国妇产科医师学会和英国皇家妇产科学院诊疗指南推荐阿司匹林用于治疗ACA阳性所致的RSA，目前比较推荐在怀孕前1～3个月内采用阿司匹林治疗；确定妊娠以后，经过检查，若其ACA为阳性者，继续采用阿司匹林口服治疗（每次75 mg，每天1次），直至妊娠20周，该方案有一定疗效，但仍存在局限性[11]。

RSA属于中医学“滑胎”的范畴，具有反复发作，胚胎应期而下的特点。中医学认为，RSA的病因病机以肾虚为主，古医籍《女科集略》提出：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖，若肾气亏损，便不能固摄胎元”。肾虚系胎无力，为胎堕的主要病因，反复胎堕小产则更易使瘀血内阻于胞宫，伤及冲任胞脉，再次妊娠后又因精血聚集于胞宫，从而加剧瘀血的形成，瘀血不去，新血不能归经，无法养胎，终致胎元难固而流产。由此可见，ACA阳性所致RSA的病机多为肾虚血瘀，冲任不固。

根据中医“治未病”理论，孕前明确滑胎原因，“预培其损”，是治疗RSA的关键。崔火仙[12]发现，补肾育胎汤对RSA患者进行孕前治疗3个月，能明显提高患者妊娠成功率和活产率。王飞儿[13]研究发现，孕前采用补肾活血中药方治疗，妊娠后加用肝素和阿司匹林治疗，能有效改善RSA患者的妊娠结局。除了口服中药，针灸的免疫调节作用越来越受到重视，对于治疗RSA的疗效明确。研究[14，15]发现，针灸有双向调节免疫功能的作用，既能够调节免疫成分的不足，使机体低下的免疫功能得到增强，又能抑制过度的免疫反应。冯晓玲等[16]报道了孕前针刺肾俞、关元、膈俞穴治疗ACA阳性的RSA患者的疗效满意，患者的妊娠成功率明显提高。

本研究根据ACA阳性所致RSA的病因病机，采用补肾通络的针灸方法。所选穴位中，中脘、下脘两穴调理中焦脾胃运化，补水谷之气，气海穴疏导任脉，培补元气，关元穴培肾固本、补益精血，4穴共同组成了腹针疗法中的“引气归元”法，旨在“以后天补先天”，健脾补肾固冲[17]。太溪、气穴同属肾经，太溪为补肾要穴，气穴具有益肾暖宫功效，气穴与气海同用又能加强通调气血之效；中极为肝脾肾、任脉之会，主阴血；子宫穴可通调胞宫气血；地机为足太阴脾经郄穴，主行气活血，3穴合用，取其补益胞宫气血、活血化瘀之功。归来为足阳明胃经穴位，位于下腹部，具有温肾益气、调补冲任之功。在针刺的同时，配以神阙为中心的艾箱灸，激发神阙高级调控功能，有温阳补虚、调摄冲任、温经通络、行气活血的功效，可加强生殖轴的气血运行，调节机体免疫功能。

本研究结果显示，RSA患者TH1型细胞因子较正常非孕者明显升高，TH2型细胞因子水平则明显降低，TH1/TH2细胞比例明显失衡。治疗后，2组患者TH1型细胞因子血清IFN-γ水平均较治疗前明显降低，TH2型细胞因子血清IL-10水平均较治疗前明显升高，且试验组在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明显优于西药组。说明两种治疗方案均能调节RSA患者的TH1/TH2细胞平衡，使之趋向正常非孕者水平；针灸联合西药治疗与单纯西药治疗相比，能更好地降低血清IFN-γ水平，升高血清IL-10水平。因此，我们推测针灸联合西药治疗能纠正RSA患者失衡的TH1/TH2细胞因子，降低免疫杀伤作用，从而防止流产的发生，提高妊娠成功率。

在查明RSA原因后，积极在孕前采取干预措施，符合中医治未病理念中的“瘥后防复”。本研究结果表明，孕前采用针灸疗法，联合药物阿司匹林和地屈孕酮治疗，能有效降低ACA阳性所致的RSA患者血清IFN-γ水平，提高血清IL-10水平，考虑补肾通络针灸法通过维持母胎界面TH1/TH2型细胞因子稳态来调节机体免疫功能，提高抗体转阴率，改善RSA患者的妊娠结局。该疗法具有一定的临床指导意义，值得进一步研究推广。