GDFT联合小剂量间羟胺对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者血流动力学的影响

陈 蔚 颜 明

结直肠癌手术患者常伴腹泻、便秘、便血等消化系统功能紊乱，且患者术前灌肠、禁食禁饮，围术期极易造成血容量不足，术中出现血流动力学波动。老年患者静脉血管张力在麻醉状态下降低，容易导致液体输注过负荷[1]。目前认为，血容量不足或过多都会增加围术期并发症的发生率和病死率[2]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)以功能性血流动力学指标指导补液，优化围术期液体管理，符合加速康复外科的理念[3]。由于老年患者心肺储备功能差，对麻醉药物敏感度增加且全身血管调节能力明显减退，围术期易出现低血压，引起组织器官低灌注，增加围术期脑卒中、心脏缺血、肾损伤等风险，降低患者对术后诊疗的满意度[4]。间羟胺是临床常用血管活性药，主要激动α-R，对β1-R作用较弱，可以维持适当的血管张力，达到维持血压和组织器官灌注的目的。本研究拟采用GDFT联合小剂量间羟胺，观察其对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者术中血流动力学及术后早期肠道功能恢复的影响。

资料与方法

1.一般资料：本研究获笔者医院医学伦理学委员会批准,术前与患者及家属签署知情同意书。选取2017年11月～2018年11月全身麻醉下行腹腔镜下结直肠癌根治术的老年患者90例(75例直肠手术，15例乙状结肠手术)，性别不限，ASA Ⅱ～Ⅲ级，患者年龄65～80岁。排除标准：神经精神疾病，心律失常，严重未经控制的高血压(收缩压SBP≥180mmHg，1mmHg=0.133kPa或舒张压DBP≥110mmHg)，心功能分级Ⅲ级及以上，肺功能及肝肾功能明显异常，外周血管疾病及有动脉置管禁忌。

2.麻醉方法：患者术前常规禁食8h，禁饮2h，入室后开放静脉通路，常规监测ECG、BP、SpO2、HR和BIS。3组患者均在局部麻醉下行左桡动脉穿刺，动脉置管连接FloTrac/Vigileo监测系统，待系统校准后连续监测MAP、CO、CI、SV。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg,气管插管后连接麻醉机行容量控制通气，通气参数为:VT 8～10mg/kg,RR 10～12次/分,吸呼比为1∶1.5,吸入氧浓度100%，维持PETCO2在35～45mmHg。麻醉维持：丙泊酚4～6mg/(kg· h),瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，吸入1%～2%的七氟烷,间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵0.05mg/kg维持肌肉松弛，调节维持用药，维持BIS在40～60，术中气腹压力设置12～14mmHg。

3.液体治疗方案：C组根据第7版米勒麻醉学建议术中常规补液方案进行补液，输液总量=补偿性扩容(CVE)+累计缺失量+生理需要量+继续损失量+第三间隙丢失量。麻醉诱导前30min以复方氯化钠注射液5～7ml/kg补充CVE，其余液量于诱导后至术毕补充：累计缺失量和生理需要量根据4-2-1法则以复方氯化钠补充，第三间隙丢失量以复方氯化钠5ml/(kg·h)补充，继续损失量以等量6%羟乙基淀粉130/0.4注射液等量补充，晶胶比为2∶1。G组诱导前补液方法同C组，诱导后背景输注复方氯化钠1～2ml/(kg·h)至术毕，当SVV>10%超过5min，静脉输注羟乙基淀粉50ml/min至SVV<10%。GM组补液方法同G组，同时诱导即刻泵注间羟胺0.2μg/(kg·min)至术毕。3组维持术中MAP≥65mmHg，当MAP<65mmHg时静脉注射去氧肾上腺素40微克/次。HR<50次/分，给予阿托品0.5mg。

4.监测指标：记录3组患者诱导前10min(T0)，诱导后1min(T1)，手术开始时(T2)，手术开始后1h(T3)，手术开始后2h(T4)，术毕(T5)的MAP，HR，CO，CI，SV；记录术中出血量、尿量、总输液量、晶体量和胶体量；记录T0和T5时动脉血乳酸浓度；记录术后首次排气、排便时间和恢复进食流质时间。

结 果

1.一般资料比较：3组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术类型、手术时间气腹压力等一般资料比较，差异无统计学意义,详见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.血流动力学参数比较：与T0比较，3组MAP、HR、CO、CI和SV在T1～5显著降低(P<0.05)。与C组比较，G组、GM组的MAP在T1～4，CO、CI和 SV在T1和T3时显著升高(P<0.05)；与G组比较，GM组的 MAP在T1和T3时，CO、CI和SV在T1时显著升高(P<0.05)，3组患者HR各时间点组间比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 3组患者血流动力学参数比较

与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与G组比较，△P<0.05

3.液体出入量及血管活性药物使用情况比较：与C组比较，G组、GM组晶体量、液体总量和尿量减少(P<0.05)，胶体量增加(P<0.05)，出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；与G组比较，GM组晶体量、胶体量和液体总量减少(P<0.05)，尿量和出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

4.乳酸比较：与T0比较，3组患者T5时的乳酸浓度升高(P<0.05)；与C组比较，G组、GM组T5时的乳酸浓度降低(P<0.05)；与G组比较，GM组T5时的乳酸浓度降低(P<0.05),详见表4。

表3 3组患者液体出入量及血管活性药物使用情况比较

与C组比较，*P<0.05；与G组比较，#P<0.05

表4 3组患者乳酸比较

与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与G组比较，△P<0.05

5.术后早期肠道功能恢复情况：与C组比较，G组、GM组术后首次排气、排便时间和恢复进食流质时间缩短(P<0.05)；与G组比较，术后首次排气、排便时间和恢复进食流质时间比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表5 3组患者术后早期肠道功能恢复情况

与C组比较，*P<0.05

讨 论

合理液体管理是加速康复外科的重要组成之一。Bundgaard的系统评价表明，限制性液体管理和开放性液体管理之间没有明确的界限，它们都缺乏以循证医学为基础的围术期标准化管理协议[5]。而GDFT通过个体化补液，提高心排出量，优化组织氧供[6]。本研究所采用的FloTrac/Vigileo监测系统已被证明与肺动脉导管具有良好的相关性，且只需经外周动脉穿刺置管，获取压力波形信号后通过患者年龄、性别、体重自动调整实际的血管顺应性，准确、实时、连续监测SVV等指标[7]。研究表明，SVV为9.6%时，其预测液体容量的特异性为83%，敏感度为91%[8]。因此本研究SVV为10%作为液体输注的临界值，SVV增高时提示有效循环血容量不足。以SVV为目标指导液体治疗还需满足正常窦性心律、胸腹压力正常、机械通气且潮气量达8ml/kg的条件。目前研究认为，气腹压力低于15mmHg时，SVV仍可预测容量治疗的反应[9，10]。本研究气腹压力12～14mmHg，因此SVV可以预测容量治疗的反应。

Südfeld等[10]回顾性研究发现，诱导前低SBP、高龄和急诊手术是发生麻醉诱导后低血压和术中早期低血压的独立危险因素。液体治疗是稳定术中血流动力学的一线治疗策略，然而单靠液体治疗往往不足以稳定患者的血流动力学，尤其是老年患者。老年患者心脏代偿能力下降，全身调节能力减退，在麻醉状态下由于药物作用及体液丢失，易导致心脏前负荷降低并伴发低血压，容易出现循环的波动。此外，气腹造成腹内压增高，导致静脉回心血量减少，进而导致每搏排出量和心排出量减少。间羟胺(metaraminol)可收缩外周血管，升高血压，反射性地减慢心率，降低心肌氧耗，并可增加脑及冠状动脉血流量[11，12]。术中持续泵注间羟胺(metaraminol)可以提高外周血管阻力，增强心功能，避免以过度补液维持心脏前负荷，同时减少术中循环的波动。研究表明，间羟胺泵注0.5～5.0μg/(kg·min)可增加感染性休克患者MAP[13]。本研究中间羟胺为预防性用药，故选择较小剂量0.2μg/(kg·min)作为术中用药。

本研究结果中3组MAP、CI、CO、SV在术中均低于T0,这可能和气腹导致回心血流量减少和全身麻醉药导致外周血管扩张而引起的循环容量相对不足相关，提示气腹及全身麻醉对老年患者的心功能存在一定抑制，这与之前研究报道的CO2气腹可使患者机体内儿茶酚胺、血浆皮质醇等激素分泌紊乱，影响血流动力学稳定相符合[14]。与G组比较，GM组MAP 在 T1和T3，CO、CI和SV在T1时显著升高(P<0.05)且维持在稳定水平，表明GDFT联合小剂量间羟胺可以改善气腹及麻醉导致的心功能抑制,维持患者术中循环稳定。本研究GM组输注的总液体量和去氧肾上腺素的使用病例数明显少于C组和G组(P<0.05)，表明GDFT联合小剂量间羟胺既能够个体化补液，有效地保障各组织器官的循环容量，避免以过度补液维持心脏前负荷，同时又能维持患者血流动力学的稳定，减少血管活性药物的使用。动脉血乳酸是反映组织氧代谢状态的指标，可直观提示机体组织的灌注状态，指导液体复苏。当机体由于低血压、缺氧等导致组织灌注不足时, 动脉血乳酸浓度往往升高[15]。本研究中，3组乳酸浓度术前无明显差异，术毕时，GM组乳酸浓度较C组、G组降低。结果表明GDFT联合间羟胺持续泵注，可以更好地改善组织器官灌注,维持组织氧供与氧耗的平衡。这也与既往研究相符合，通过优化容量状态可改善乳酸水平[16]。

肠道功能的恢复是反映患者预后的一项重要指标。Wang等[16]研究表明,早期肠道功能恢复及尽早进食有助于提供营养支持和提高患者的生活质量。本研究中，GM组与G组较C组术后首次排气、排便时间和恢复进食流质时间更短，表明GM组与G组患者相对于常规补液组术后肠道功能恢复更快，这与Calvo-Vecino等[17]的研究结果显示GDFT有利于患者术后肠道功能恢复是相符的。本研究结果表明，GM组和G组在肠道功能恢复方面比较差异无统计学意义，考虑可能是G组液体负荷减少，能够有效维持肠道灌注压，而GM组在维持血流动力学基础上进一步减少液体负荷，但不足以改善患者肠道功能，当然也可能是因为本次样本量不足而造成的试验结果的差异。

综上所述，基于Vigileo/Flotrac指导的GDFT联合小剂量间羟胺持续输注更加有利于维持老年腹腔镜结直肠癌根治术患者术中血流动力学的稳定，组织器官的充分灌注，但GDFT和GDFT联合小剂量间羟胺对加快术后早期肠道功能恢复无明显差异，可能与本试验样本量小、间羟胺剂量偏小有关,故需进一步研究来证实GDFT联合小剂量间羟胺持续输注对于此类患者早期肠道功能恢复的影响。