鼻中隔脓肿病人9例临床分析

陈凯璇 许贞菊 庞文会 李娜 张雪琰

[摘要]目的探讨鼻中隔脓肿的治疗方法及预后。方法鼻中隔脓肿病人9例，均给予鼻中隔切开引流术及足量抗生素控制感染治疗。结果9例病人均治愈，其中4例病人出现并发症，1例鼻中隔穿孔，3例鞍鼻畸形。结论鼻中隔脓肿预后较差，诊断明确后应尽快手术，并应用足量抗生素。

[关键词]鼻中隔;脓肿;抗菌药;耳鼻喉外科手术;并发症;治疗结果

[中图分类号]R765.3[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0343-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the treatment and prognosis of nasal septal abscess. MethodsNine patients with nasal septal abscess were enrolled and treated with nasal septal incision and drainage combined with adequate antibiotics to control infection. ResultsAll the patients were cured. Four of them experienced complications， among whom one had perforation of  the nasal septum and 3 had saddle nose deformity. ConclusionNasal septal abscess often has a poor prognosis. Surgery should be performed as soon as a clear diagnosis is made， with adequate antibiotics to prevent infection.

[KEY WORDS]nasal septal; abscess; anti-bacterial agents; otorhinolaryngologic surgical procedures; complications; treatment outcome

鼻中隔脓肿是发生于鼻中隔的感染性疾病，多发生在鼻中隔软骨部。该病的总体发病率低，国内外文献以小样本、临床个案报道居多[1-6]。2013 年7月—2017年11月，我科诊治鼻中隔脓肿病人9例，现对其临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习，探讨并总结鼻中隔脓肿的治疗方法及预后。

1临床资料

1.1一般资料

鼻中隔脓肿病人9例，男6例，女3例;年龄为13～62岁，平均（41.2±18.3）岁，其中18岁以下2例，60岁以上2例，18～60岁5例;发病至确诊时间为3～30 d，平均12 d。鼻外伤致鼻中隔血肿继发鼻中隔脓肿4例，鼻内镜术后并发鼻中隔脓肿3例，微波治疗鼻中隔出血并发鼻中隔脓肿1例，感冒后用力擤鼻、抠鼻致鼻中隔脓肿1例。9例病人均以进行性鼻塞为主要临床表现，其中4例同时伴有鼻痛，3例伴发热、头痛，1例出现脓血性鼻溢。鼻内镜检查：所有病人均有鼻中隔前端向一侧或者两侧膨隆，甚至半球狀隆起，黏膜充血肿胀、触痛（图1），触及鼻中隔前端有波动感，鼻梁及鼻背有不同程度的红肿压痛。鼻内镜下于鼻中隔最膨隆处穿刺抽吸能吸出脓性或者脓血性分泌物。实验室检查：4例病人外周血白细胞及中性粒细胞升高（其中3例有发热，1例无发热）。影像学检查：5例病人鼻窦CT平扫可见鼻中隔前部梭形囊性软组织影，边缘光整;1例病人鼻窦MR检查见鼻中隔前缘囊状长T1T2异常信号影，其内信号均匀;1例病人鼻窦MR增强扫描显示鼻中隔增宽，边缘强化，其内可见不强化长T1异常信号影。

1.2治疗方法

所有病人入院后即经验性给予全身抗生素治疗，多数病人首先使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠，此后根据细菌培养及药敏试验结果调整为敏感抗生素。6例细菌培养结果分别为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、中间链球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌，余3例细菌培养未发育。9例病人中，1例局麻下行鼻中隔脓肿切开引流术。其余8例均在全麻下行鼻内镜下鼻中隔脓肿切开引流术联合脓腔清理术：在鼻中隔一侧最膨隆处前下端以小圆刀做弧形切口，切开鼻中隔一侧黏软骨膜并稍加分离，引流出脓性或脓血性分泌物，术腔内可见血凝块、肉芽组织，留取分泌物送细菌培养及药敏试验;用吸引器吸除残留脓液，可见鼻中隔软骨及骨性部分不同程度液化坏死，清除坏死组织，尽量保留鼻中隔黏软骨膜;以过氧化氢、低浓度碘附、生理盐水反复冲洗术腔。4例病人在鼻中隔切口处放置橡胶引流条1根并妥善固定。所有病人均在双侧鼻腔填塞膨胀海绵或者碘仿纱条，松紧适度。

NS：鼻中隔。右侧鼻中隔面呈球状膨隆，有波动感，鼻腔几乎完全阻塞。

1.3治疗结果

病人住院时间为5～14 d，平均8.5 d。出院时9例病人临床症状均基本消失，鼻通气明显改善。出院后随访4～56个月，平均（16.8±16.0）个月，所有病人鼻通气较好，1例病人并发鼻中隔穿孔，3例病人并发鞍鼻畸形，余5例病人随访至今无异常。

2讨论

鼻中隔脓肿临床上较少见，发病率目前尚不清楚。有研究显示，相对于女性，男性更易发生鼻中隔脓肿，男女之比为2∶1～6∶1，这与男性比女性更倾向于做一些有受伤害风险的活动如打架、体育活动等有关[7]。本组病例中，男女比例为2∶1，与文献资料结果相似。此外，儿童鼻中隔脓肿发病率要高于成年人[1]。

目前研究显示，鼻中隔脓肿的发病因素主要有以下几种[2-16]。①继发于鼻中隔血肿，主要见于鼻外伤或鼻中隔术后。自发性血肿较罕见，以各种出血性疾病引起者居多，如血友病、紫癜等。到目前为止，鼻外伤仍是鼻中隔血肿最常见的原因[2-3]。据文献报道，高达75%的鼻中隔脓肿继发于受感染的创伤性鼻中隔血肿[4]。鼻中隔手术后并发脓肿一般见于鼻中隔偏曲矫正术后。刘艳等[5]认为，术中止血不当、术中清理术腔不彻底、抽取纱条过快、术后过多喷嚏等因素也可能导致鼻中隔脓肿。②鼻中隔黏膜损伤，细菌直接侵入黏软骨膜下感染导致，如经常抠鼻、长期留置鼻胃管以及经鼻气管插管对鼻中隔黏膜的慢性刺激和损伤。鼻内镜手术时对鼻中隔黏膜的直接损伤也有可能引起鼻中隔脓肿[5]。另外也有微波或电凝治疗鼻出血术后并发鼻中隔脓肿的病例报道，脓肿的形成与烧灼的时间、次数、深度及范围不当造成黏膜过度损伤有关[6-8]。③由邻近组织的炎症蔓延至鼻中隔所致，如牙根、鼻咽、鼻腔或鼻窦等处的感染[9-10]。④临床上还偶可见到继发于某些急性传染病，如继发于流感、猩红热、伤寒等[11]。患有急性传染病时，病人全身抵抗力较差，容易并发感染。⑤不明原因的自发性鼻中隔脓肿，主要见于免疫力低下或免疫缺陷病人[12]，如HIV病人、较难控制血糖的糖尿病以及长期使用免疫抑制剂的病人。这些病人发生鼻中隔脓肿前常常没有明确的外伤史，并且缺乏典型的临床表现[13]。本组病例中，4例由鼻外伤引发鼻中隔血肿所致，3例由鼻内镜手术所诱发，2例因鼻中隔黏膜损伤而继发感染。鼻中隔脓肿的脓液微生物培养主要是细菌，尤其是需氧细菌，最常见的细菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组B型溶血性链球菌以及其他链球菌[14]。鼻中隔脓肿很少由真菌引起，但应该考虑到其可能性，尤其是对于免疫缺陷病人[15-16]。

鼻中隔脓肿临床表现以局部急性炎症和全身症状为主，主要为短时间内的双侧进行性鼻塞，通常少于1周[7]，其他相关症状包括鼻梁和鼻尖部、鼻小柱红肿疼痛伴有触痛、面部疼痛，较少病人出现鼻出血、脓血性鼻溢，全身症状表现为发热、寒战、头痛、周身不适等。病人一旦表现为急性进行性鼻塞、鼻痛等症状，应考虑到鼻中隔脓肿的可能性，需进行仔细的鼻腔检查。鼻中隔脓肿前鼻镜检查可见，鼻中隔前端向一侧或者两侧膨隆，充血肿胀、有触痛，触之有波动感，鼻腔部分或完全阻塞，常掩盖鼻甲，麻黄碱收缩效果差。鼻中隔脓肿多发生在鼻中隔前端，很少有发生在鼻中隔后端的报道，但是我们认为，当前鼻镜检查结果正常或不确定时，鼻内镜检查是必不可少的。对于高度怀疑鼻中隔脓肿的病人，应行诊断性穿刺，吸出脓液即可确诊。对于发生在儿童的鼻中隔脓肿，要注意与皮样或表皮样囊肿、神经胶质瘤、脑膨出、血管瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和畸形瘤等疾病相鉴别[17]，鼻窦CT及MRI可协助诊断。鼻中隔脓肿CT特征性表现主要为鼻中隔向两侧膨隆呈梭形，常为厚壁囊性软组织影，囊壁明显强化，边缘光整、清晰，其内低密度影无强化;MRI表现为囊状长T1T2异常信号影，内部信号均匀，边缘增强[18]。对临床怀疑鼻中隔脓肿的病人应及时行CT检查，不仅可以显示鼻中隔脓肿的直接征象，明确脓肿的大小、范围以及侵蚀骨性部分的程度，还能在缺乏鼻外伤等诱因的情况下，发现其他致病因素，如鼻窦炎、牙根感染等;除此之外，还能够显示邻近软组织、鼻咽、鼻腔、鼻窦以及颅内的情况，及时发现脑脓肿等严重并发症。

发现鼻中隔脓肿后应立即进行治疗，因为该病会导致鼻中隔软骨甚至骨性部分坏死，造成鼻梁塌陷、鞍鼻畸形，脓腫破溃后会形成鼻中隔穿孔。鼻中隔是面中部主要的生长发育中心之一，处于生长阶段的鼻中隔软骨若遭到损伤，会影响上颌骨以及面中部的生长发育，产生上颌骨发育不全、牙列不齐、面部畸形等问题[19]。鼻中隔脓肿最严重的后果是发生威胁生命的严重并发症，如败血症、脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，甚至死亡[8]。这些严重并发症最有可能发生在免疫缺陷病人身上[20]。因此，对鼻中隔脓肿病人进行仔细的眼部、脑神经查体是不容忽视的。本组9例病人中有3例并发鞍鼻畸形，1例并发鼻中隔穿孔;3例塌鼻者入院时鼻部外形并无明显异常，术后逐渐出现鼻梁塌陷，说明鼻中隔软骨或者骨性部分已被破坏，术前因鼻中隔肿胀明显而将塌陷掩盖，当坏死的软骨及骨性部分被清除后，加上排脓、消肿、鼻部收缩后才得以显现出来。本文3例发生塌鼻病人术中可见：鼻中隔脓肿较大且中隔软骨或骨部分坏死，尤其是中隔高位部分;其余6例无塌鼻病人则脓肿较小，且软骨无坏死或者中隔低位部分不同程度坏死。高位部分坏死容易导致中隔失去骨架支撑，鼻梁塌陷。结合临床资料，考虑造成鼻梁塌陷还与机体自身免疫力、年龄大、病程长、细菌毒力大等因素有关。本组病人鞍鼻畸形发生率高达33.3%，提示鼻中隔脓肿的预后较差，对病人生活质量的影响较大。一旦发生软骨坏死，即使通过手术及抗生素等积极治疗，术后也难免发生鼻梁塌陷。因此，我们强调鼻中隔脓肿及时确诊、尽快治疗的重要性。

鼻中隔脓肿一经确诊，应立即经验性给予全身足量抗生素以控制感染，推荐使用抗菌谱覆盖临床上常见致病菌的广谱抗生素，如广谱耐β-内酰胺酶类抗生素，再根据脓液微生物培养结果及药敏试验结果调整为敏感抗生素。当感染来源于牙齿或者预期有厌氧细菌存在时，推荐加用甲硝唑。病人出院后通常需口服抗生素7～10 d以预防感染。同时，应尽早进行脓肿切开引流加病灶清理术，术中彻底清理脓性分泌物及坏死组织，尽量保留残余软骨及骨，保留鼻中隔黏软骨膜（黏骨膜），以利于软骨及骨支架的再生。研究显示，有正常黏软骨膜（黏骨膜）的鼻中隔软骨（骨）具有切除后再生的能力[21]。另外，术中应评估鼻中隔坏死程度，预计术后会发生鞍鼻畸形者应当考虑鼻部整形问题。对于已发生鞍鼻畸形者可以后期进行鼻部整形术，目前大多学者认为炎症消退2～3月后可考虑进行鼻部整形手术[11]。

综上所述，鼻中隔脓肿应尽早诊断并积极治疗，以避免发生鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形等并发症。

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（本文编辑 黄建乡）