胸腔镜与传统手术治疗动脉导管未闭疗效的Meta分析

董自超，杜 虹，谷小卫

传统外科治疗动脉导管未闭采用左胸后外侧切口，根据患者年龄体重选择合适的肋间开胸，撑开肋骨，向左前方牵拉左肺后暴露导管。一般手术切口长达数厘米，不仅影响美观并且手术创伤较大，有可能致剧烈疼痛和肺功能损伤，还有可能导致术后脊柱侧弯的发生。随着电视胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜已经应用于多种心血管疾病的外科治疗。胸腔镜技术微创切口小，开胸时不需要切断肌肉、牵拉肋骨，术后切口美观，疼痛相对较轻，具有创伤小、恢复快的优点。笔者使用Meta分析的方法评价胸腔镜与传统手术治疗动脉导管未闭的疗效，比较两种手术方式的效果。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准（1）纳入标准：①采用随机对照试验、病例对照研究或队列研究的相关临床研究文献；②研究对象为单纯动脉导管未闭行手术治疗患者；③试验组采用胸腔镜手术，对照组采用传统开胸入路手术；④研究结果包含两项或多项主要结局指标。（2）排除标准：①个案报道或仅为描述性研究文文献；②重复报道；③数据资料缺如或数据资料存在前后不符等明显错误的文献。

1.2 结局指标包括手术时间、住院时间、术后体温及术后胸腔积液等。

1.3 文献检索与筛选在线检索中国知网期刊数据库，万方期刊数据库，重庆维普期刊数据库以及PubMed、EMbase、Cochrane-Library。 中文检索词选择“胸腔镜 与 动脉导管”或“胸腔镜 与 动脉导管未闭”或“胸腔镜 与 PD”或“胸腔镜 与 PDA”；英文检索词为 （thoracoscopy OR thoracoscopic）AND（patentductus arteriosus OR PDA OR patent ductus OR PD）。检索题名和摘要，检索时间范围为建库至2019-04-06，对重复结果进行合并。然后进一步阅读文献摘要，必要时阅读全文，按照文献纳入及排除标准筛查文献。筛选由两位作者独立进行后核对，意见不统一时经过讨论必要时与第三位作者讨论解决分歧。

1.4 资料提取与偏倚风险评价获取文献后，仔细阅读文献内容并提取文献资料，记录纳入研究的标题、作者、发表时间，明确研究的类型以及与之相关的偏倚风险评价的关键要素。同时记录试验组与对照组患者的年龄、性别、病例数等一般信息及相关结局指标。资料提取后病例对照研究采用Newcatle-Ottawa 量表（NOS）评价［1］进行质量评估，评估由两位作者独立进行，然后进行交叉核对，意见不统一时经过讨论必要时经与第三位作者讨论解决分歧。

1.5 统计学处理采用RevMan（Review Manager）5.3软件进行数据处理，计量资料采用标准均数差（stand mean difference，SMD）为效应指标，二分类变量采用相对危险度 （relative risk，RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间（confidence interval，CI）。 假设检验采用 u 检验，P＜0.05时表示差异有统计学意义。采用χ2检验与I2分析各研究间的统计学异质性，异质性检验P＜0.05被认为研究具有明显区别，I2统计值25%、50%、75%表示异质性的低水平、中等水平和高水平［2］。若各研究结果间异质性水平较低（I2＜25%）采用固态效应模型进行分析，否则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及偏倚风险评价依据检索策略，分别于中国知网期刊数据库获得相关文献101篇，万方期刊数据库获得相关文献164篇，重庆维普期刊数据库获得文献126篇，PubMed获得文献117篇，EMbase获得文献161篇，Cochrane-Library获得文献11篇。采用NoteExpress文献管理软件分析，必要时通过阅读标题、作者、发表期刊及时间合并各数据库间重复文献后总计初步获得有效文献367篇。进一步根据文献标题及摘要，必要时阅读全文，排除非相关研究244篇、叙述性、个案报道、综述、通讯、会议论文等文献112篇，重复报道文献2篇，1篇俄文文献［3］无法获取全文，数据不全文献2篇，最终入选7篇研究论文，均为病例对照研究。总计纳入患者767例，其中试验组357例，采用胸腔镜手术治疗动脉导管未闭，对照组采用传统手术治疗动脉导管未闭410例。纳入文献基本资料见表1，NOS评分见表2。其中一篇研究［4］原文中分为出生低体重组及出生体重正常组，在该研究中予以合并计算。

2.2 Meta分析结果

2.2.1两种术式手术时间比较 两者比较差异无统计学意义。有6篇论文［4-9］报道了手术时间，总共纳入767例患者，其中试验组357例，对照组410例。异质性检验结果表明各研究间存在显著的统计学异质性因而采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示采用胸腔镜与传统手术的手术时间差 异 无 统 计 学 意 义 ［SMD=-0.30，95%CI （-0.80，0.20），P=0.24］。

2.2.2两种术式住院时间比较 采用胸腔镜手术的患者住院时间较采用传统方式手术患者明显减少。有5篇论文［5-9］报道了住院时间，总共纳入609例患者，其中试验组293例，对照组316例。由于不同研究采用的指标为住院总时间或术后住院时间，因研究数量较小，予以合并分析。异质性检验结果表明各研究间存在显著的统计学异质性因而采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示采用胸腔镜与传统手术的住院时间差异有统计学意义［SMD=-1.02，95%CI（-1.85，-0.19），P=0.02］。

表 1 纳入文献基本资料

表 2 纳入病例对照试验研究的NOS评分

2.2.3两种术式术后患者发热情况比较 采用胸腔镜手术的患者术后发热情况明显优于采用传统手术方式的患者。 有 4 个研究［4，5，7，8］报道了术后体温，总共纳入670例患者，其中试验组303例，对照组367例。由于不同研究采用的指标为术后最高体温或术后平均体温，将二者统一转化为标准化均数差作为效应量进行分析，避免了最高体温和平均体温由于基数不同带来的不可比性，转化后的标准化均数差仅反应术前和术后的变化趋势，使比较结果更符合临床需求。异质性检验结果表明各研究间存在显著的统计学异质性，因而采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示采用胸腔镜与传统手术的术后体温差异有统计学意义［SMD=-0.93，95%CI（-1.76，-0.11），P=0.03］。

2.2.4两种术式术后患者胸腔积液量的比较 差异无统计学意义。 有 4 篇论文［4，5，7，8］报道了胸腔积液发生数量，总共纳入670例患者，其中试验组303例，对照组367例。异质性检验结果表明各研究间不存在显著的统计学异质性因而采用固定效应模型进行Meta分析，分析结果显示采用胸腔镜与传统手术的胸腔积液差异无统计学意义 ［RR=0.71，95%CI（0.49，1.04），P=0.08］。 所有效应量统计结果见表3。

3 讨论

该研究使用Meta分析的方法从手术时间、住院时间、术后体温以及术后胸腔积液的发生率等4个方面比较胸腔镜与传统手术治疗动脉导管未闭的效果差异。研究显示，除术后胸腔积液的发生率外，其余各效应量的异质性差异均十分显著，通过仔细分析，笔者认为这主要是因为不同的研究中心或者是不同的术者手术水平、手术习惯以及手术技术差异导致，符合随机效应模型特点，因而笔者采用随机效应模型进行分析并且采用标准化均数差作为效应量。系统评价结果显示，采用胸腔镜手术治疗动脉导管未闭，住院时间和术后胸腔积液的发生率和传统手术差异无统计学意义，但是采用胸腔镜手术患者的住院时间明显少于采用传统手术方案的患者，且术后发热情况也明显优于后者。由于报道资料有限，本研究未能比较术后患者死亡、动脉导管破裂以及术后导管再通、二次手术等情况。

表 3 胸腔镜与传统手术治疗动脉导管未闭疗效Meta分析的效应量

传统外科治疗动脉导管未闭采用胸部切口，往往需要切断部分肌肉纤维并撑开肋间隙，手术创伤较大，术后疼痛剧烈，容易产生肺部并发症甚至对肺功能造成损伤。同时由于术后疼痛导致患者不自觉采用被动体位以及肋间撑开对脊柱的牵拉和挤压，部分患者术后可能出现脊柱侧弯。胸腔镜手术采用微创切口，美容效果理想，由于避免了传统手术方法的上述创伤，术后患者疼痛小，恢复快，并发症少［10，11］。尽管胸腔镜手术技术难度相对较高，同时由于增加耗材的使用，费用相对增加，但是随着技术的不断进步和积累，这些已经逐渐得到改善，从而越来越广泛地被应用于临床。

该研究结果显示，采用胸腔镜手术，手术时间较传统外科治疗时间没有明显的延长，而且随着术者经验和操作水平的提高，部分报道的手术时间还明显减少［5，7］。 同样，采用胸腔镜手术患者术后胸腔积液引流量也未见明显增加，且有减少的趋势。有理由相信，由于胸腔镜手术切口明显减小，手术创伤明显降低，随着病例数量的扩大这一趋势应当会进一步证实。采用胸腔镜手术可以降低手术的创伤，不仅仅表现在手术切口的缩短。由于避免了胸骨牵开以及术中创面的大范围暴露，术后患者的疼痛减轻，应激反应明显降低，CRP，IL6，IL8 和 TNFα等炎性介质的释放明显减少，左侧肺功能也受到更好的保留。正如研究显示，这些效应明显最终缩短了患者的住院时间，减少了术后发热的发生。

综上所述，采用胸腔镜手术治疗动脉导管未闭，患者创伤小，术后应激反应相对较小，恢复更快，住院时间减少，同时美容效果也优于传统手术方案。但是由于文献数量及病例数有限，样本量较少无法分析围手术期死亡率、长期生存率等指标，且多数研究缺乏长期随访结果，不能比较两种方法的远期效果，因而本系统评价还有待开展更多大样本以及长期随访的研究予以验证。