经阴道与经腹子宫切除手术患者凝血功能变化对其血栓前状态影响的比较

张淑红，钮 彬

全子宫切除是妇科疾病常见的治疗方式之一，以往多采用经腹完成。在微创理念日益提倡的今天，经阴道全子宫全切术成为一种较为理想的手术方式，具有创伤小，疼痛轻，不干扰腹腔脏器，降低腹腔感染概率，无肠粘连，住院时间缩短，医疗费用低等优点，容易被患者接受。但任何手术创伤均会对血小板的黏附聚集功能、血管内皮以及凝血纤溶系统造成一定影响，导致血液高凝，形成血栓前状态（prethrombotic state，PTS）［1］。 为了探讨不同的子宫切除方式对血栓前状态的影响，笔者对所在医院采用两种方式切除子宫的患者术后进行凝血功能各项检查，并进行统计学分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月—2019年1月在笔者所在医院行全子宫切除患者86例，均具有子宫切除指征。 年龄 45～67 岁，平均（49.1±8.9）岁；其中子宫肌瘤患者36例，子宫腺肌病患者27例，功能性子宫出血患者13例，子宫内膜病变10例。经阴道全子宫切除手术42例，经腹子宫切除手术44例。两组术前血常规及血凝分析等各项检查均未发现异常。通过随机非盲法将患者分为两组，经阴道切除子宫为研究组，开腹切除子宫为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准（1）术前经妇科查体及超声检查诊断明确，具有子宫切除手术指征，术前检查无手术禁忌证。（2）子宫大小在妊娠40余天至3个月。（3）排除血液高凝状态的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、口服避孕药及血栓病史等。

1.3 手术方法观察组体位采用膀胱截石位。对照组体位采用平卧位；麻醉均采用硬腰联合麻醉，术中止血均采用钳夹缝扎及电凝止血。

1.3.1研究组 外阴消毒导尿后窥开阴道暴露宫颈，牵拉宫颈分别剪开阴道前后壁，分离膀胱与直肠，腹膜外暴露宫颈主韧带和子宫骶韧带，切缝骶主韧带，然后切缝子宫血管，剪开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠窝腹膜，处理宫旁组织，切断缝扎子宫圆韧带及卵巢固有韧带，切除子宫。然后缝合盆腔腹膜及阴道壁，纱布填塞止血，术毕。

1.3.2对照组 腹部常规消毒后逐层切开皮肤至腹直肌，切开腹膜至腹腔，提拉子宫，切断缝扎子宫圆韧带及卵巢固有韧带，处理宫旁组织，剪开子宫膀胱反折腹膜，并下推膀胱，切断缝扎子宫血管，切断缝扎子宫骶主韧带，切开阴道前后壁切除子宫，缝合阴道残端，关闭后腹膜，查无活动性出血后逐层关腹。

1.4 标本采集及检测方法两组患者依据实验的要求分别在术前24 h及术后1 h、术后24 h抽取静脉血后立即化验，分别采用全自动血球计数仪、血小板黏附仪测量血小板数量及血小板黏附率；酶联免疫法检测凝血四项指标：凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体。

1.5 统计学方法采用SPSS 12.0软件进行统计分析，数据分析采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前凝血功能情况比较两组患者术前通过随机非盲法分配，组间基础资料的统计处理结果相比，血小板数量、血小板黏附率及凝血功能主要指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表 1 两组术前凝血功能比较

2.2 两组手术时间、术后疼痛（术后疼痛评分法Prince-Henry）、术中出血量、术后住院天数比较在术后观察的各项指标中，阴道手术组疼痛时间及疼痛程度明显小于开腹组，疼痛程度、手术时间、术中出血量及住院时间上观察组与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）。 见表 2。

表 2 两组术中、术后各指标比较

2.3 两组术后血小板黏附率的变化血小板黏附率术后开始升高，术后24 h高于术后1 h。经阴道子宫切除与经腹子宫切除两组数据比较存在显著性差异（P＜0.05）。 见表 3。

表 3 两组术后血小板黏附率比较

2.4 凝血四项的变化经阴道与经腹全子宫切除凝血酶原时间于术后开始降低，组间存在统计学差异（P＜0.05）。凝血酶原活化时间术后明显降低，两组数据差异显著（P＜0.05）。纤维蛋白原两组相比无统计学差异（P＞0.05）。术后D二聚体与术前比较显著升高，两组统计学差异显著（P＜0.05）。见表4。

表 4 两组术后凝血四项情况比较

3 讨论

血栓形成的原因包括血液改变、血管受损及血流瘀滞，是多因素综合改变的结果。手术创伤等因素对血小板的黏附聚集功能、血管内皮以及凝血纤容系统均会造成一定影响，导致血液高凝，形成血栓前状态。手术创伤会使血管内皮细胞损伤，静息状态的血小板被激活，聚集和黏附功能明显增强，成为血栓形成的始动因素；手术引起的血管受损是引起血栓的重要原因；血管局部血流瘀滞和血凝异常是血栓形成的重要机制［2］。手术创伤对血液系统的微观影响、对血管损伤的严重程度及血流速度的改变，均会影响凝血功能各项指标的变化，手术越微创，这种影响就会越小，血栓形成的概率就越低。

凝血系统的启动分为外源性和内源性，凝血酶原时间PT测定是外源性凝血系统有无障碍的筛选试验；部分活化凝血酶原时间APTT是内源性凝血系统的理想过筛试验，二者缩短均可以提示血栓前状态。在该研究中表4提示，PT及APTT术后即开始缩短，两组有统计学差异。D二聚体术后即显著升高，两组比较差异显著。D二聚体升高是体内亢进的纤溶和血栓前状态的一个非常敏感的重要标志，而纤维蛋白原的检测在排除PTS方面也很重要。朱江帆等［3］研究证明，纤维蛋白原是纤维蛋白形成的基础，是急性应激产物。在该研究中，对照组术前血浆蛋白原含量（2.14±1.36） g/L，术后为（2.23±1.61）g/L，观察组术前血浆纤维蛋白原含量（2.23±1.61） g/L，术后为（2.36±1.72） g/L，两组术后均高于术前，说明有凝血和纤溶系统功能亢进，有过剩的纤维蛋白生成，但该实验中纤维蛋白原和术前比较并没有显著变化，两组手术前后无统计学差异（P＞0.05），分析考虑，原因不排除可能和抽血检查追踪时间相对较短有一定的关系。在今后的研究中需要延长术后监测时间，得到更加翔实的监测数据，进一步了解其变化规律。D二聚体是由纤溶酶原裂解交联纤维蛋白产生的，是目前公认的体内活动性血栓形成的特异性分子标志物、继发纤溶的特异性指标，已经成为血栓性疾病的诊断及病情监测的指标之一［4］。在该研究中，两组术后数值均明显升高，提示患者可能存在血管内皮细胞受损现象，组织凝血活酶大量入血，导致血液凝固性增高。说明患者处于一定的血栓前状态。但患者并无血栓形成，说明仍与纤溶系统处于平衡状态。D二聚体术后对照组明显高于研究组，两组比较统计学差异显著 （P＜0.05），说明研究组对外源性凝血途径启动凝血作用较弱，表面对组织的损伤相对较轻，更加微创。

目前已经有很多的临床和基础研究项目证实，手术创伤及非血液系统疾病均易导致血流动力学改变，形成血栓前状态，甚至血栓形成［5］。手术方式及手术创伤和血栓前状态密切相关，手术越微创，对血栓前状态的影响就会越小。经阴道子宫切除手术是目前为止发展前景极好的微创手术，对患者纤溶、凝血系统影响较弱，极可能是因为阴道手术降低了急性期反应［6］，与经腹手术相比可以大大减少血栓前状态，预防血栓形成。

该研究证实经阴作为微创术式比开腹全子宫切除手术对患者纤溶、凝血系统影响更小，极可能是因为阴道手术降低了急性期反应［7］，不足之处在于仅观察了术前和术后当天的凝血功能，同时缺少其他反应凝血功能的指标，比如 vWF、F1+2、Fg、GMP-140等作为对照，结果具有一定的局限性，需要积累更多的临床资料，做进一步的深入研究。