超前镇痛联合PCIA在骨科老年患者手术中的应用

苏梅茹

随着医疗技术的发展，老年骨科手术患者越来越多，老年患者器官储备功能较差，术中易损性增加，对麻醉打击、术后疼痛等应激反应明显，老年患者免疫调节功能较弱，炎症反应强烈，易造成患者术后不适感，同时也是诱发围术期并发症的主要原因，影响患者术后恢复［1］。对于身体机能及耐受能力较弱的老年骨科手术患者，采取合理有效的镇痛方式非常重要。为提升术后镇痛效果，有效地抑制疼痛中枢及外周敏感化形成，临床对多种安全有效的镇痛药物及不同镇痛模式进行了大量探索及研究。近期，占霖森等［2］研究指出右美托咪定超前镇痛应用于骨折手术，可有效地减轻患者术后疼痛，且可保持患者血流动力学稳定，安全性较高。基于此，该研究将患者静脉自控镇痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）联合右美托咪定静脉超前镇痛应用于骨科老年手术患者，探究该模式的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年6月—2018年6月于笔者所在医院择期行骨科手术的老年骨折患者106例，其中男 59例，女 47例；年龄 60～80岁，平均（68.32±5.09）岁；手术类型：髋关节置换术 30 例，膝关节置换术25例，人工股骨头置换术22例，骨折内固定术20例，其他9例；ASA分级Ⅰ级62例，Ⅱ级44例；基础疾病：伴高血压42例，伴糖尿病34例，伴心脑血管疾病23例。所有患者均经临床症状、影像学检查等确诊骨折类型及程度，符合相应手术适应证，对该研究知情同意并签署知情同意书。排除心、肺、肾等重要器官严重疾病者，严重心脑血管疾病者，凝血功能障碍者，合并严重免疫系统疾病及重大感染者，精神障碍类疾病患者。应用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，各53例，两组性别、年龄、手术类型、ASA分级、基础疾病等一般资料经比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法合并基础疾病者术前请相关科室会诊，针对患者疾病给予相应治疗，待基础疾病治疗效果符合手术指征后方进行手术，两组均由相同的几位外科医师及麻醉师完成手术。两组患者均未应用术前药，入室后常规监测生命体征，开放静脉通路。观察组麻醉前10 min静脉泵注右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097）0.5 μg/kg，对照组麻醉前 10 min 静脉泵注生理盐水。两组患者均接受腰硬联合麻醉，术中保持生命体征基本平稳。两组患者术后均接受常规PCIA，镇痛泵配方为舒芬太尼（德国EuroCept B.V，注册证号：H20100123）2 μg/kg+地佐辛 （扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329）0.25 mg/kg+托烷司琼（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，注册证号：H20100737）0.15 mg/kg，加入 0.9%氯化钠注射液配至 120 ml。背景量1.5～2.0 ml/h，自控量 1.5～2.0 ml/h，锁定时间 10～15 min。

1.3 观察指标（1）记录患者手术时间、术中输液量、术中失血量、术中尿量。（2）记录患者术前、术后6 h、 术后 12 h、 术后24 h的MAP、HR、SpO2水平。（3）应用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scales，VAS）［3］评估术后即刻、术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h患者疼痛状况。VAS分值0～10分，0分表示无痛，10分表示极度疼痛，评分越高提示疼痛越剧烈。（4）记录患者不良反应情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0软件，计量资料用（x±s）表示，手术时间、术中输液量、术中失血量、术中尿量行t检验；不同时间点MAP、HR、SpO2水平VAS评分比较行重复测量方差分析；计数资料用（%）表示，比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较两组手术时间、术中输液量、术中失血量、术中尿量无显著性差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组不同时间点生命体征比较两组术前、术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h 的 MAP、HR、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组术后疼痛比较两组术后即刻VAS评分无显著性差异（P＞0.05），术后 6 h、术后 12 h、术后24 h观察组VAS评分明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 1 两组手术指标比较（x±s）

表 2 两组不同时间点MAP、HR、SpO2水平比较（n=53，x±s）

表 3 两组不同时间点VAS评分比较（x±s，分）

2.4不良反应观察组发生恶心1例、寒战1例、心动过缓7例，低血压1例，共发生不良反应9例（16.98%）；对照组发生恶心2例、寒战1例、心动过缓3例，共发生不良反应6例（11.32%）。两组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.699，P=0.403）。

3 讨论

骨科手术具有较强的疼痛刺激，加之老年患者对疼痛刺激耐受能力较低，因此老年骨科手术对镇痛要求较高。为提高术后镇痛效果，近些年超前镇痛成为临床研究热点［4］。 盛大卫［5］研究指出，右美托咪定超前镇痛+PCIA对骨科下肢手术患者较常规镇痛，具有更好的效果，但其患者年龄范围为28～51岁。

为探究联合镇痛对于身体机能较弱的老年手术患者的效果，该研究进行了两种镇痛方案的对比，结果显示观察组患者术后VAS评分明显优于对照组，说明联合镇痛在老年骨科手术患者中效果同样优异。这可能是因为，该研究中超前镇痛所用麻醉药物为右美托咪定，属新型高选择α2肾上腺素能受体激动剂，结合位点在脑部α-2A，可有效抑制交感神经反射，发挥镇痛作用。观察组将超前镇痛与PCIA相结合，将不同作用机制的麻醉药物及方法联合起来，通过多途径将伤害性刺激整体削弱，通过联合方式实现多模式镇痛，通过多种机制提升镇痛效果，并从时间上提前防止痛觉敏感化，从而有效地预防因机体疼痛引发的一系列应激反应，帮助老年骨科手术患者减轻痛苦，为骨科术后患者康复训练提供良好条件。对照组单一应用PCIA效果仍不甚理想，这可能是因为老年患者身体素质较差，对于镇痛要求较高的老年患者效果有所局限。该次研究中两组患者两组手术时间、术中输液量、术中失血量、术中尿量无显著性差异，不同时间点MAP、HR、SpO2水平无显著性差异，不良反应发生率无显著性差异，说明联合镇痛对患者手术的正常进行及血流动力学无明显影响，安全性较高。右美托咪用后不会发生呼吸抑制，患者极易被唤醒，临床应用安全性较高。

综上所述，PCIA联合超前镇痛可有效改善老年骨科手术患者术后疼痛情况，用药安全。