个体化护理干预对高龄老年急性冠状动脉综合征预后的影响＊

李冬琳，高 燕

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由急性心肌缺血引起的一组临床综合征。主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），前两者合称急性心肌梗死（AMI）［1］。 《中国心血管病报告2017》指出，我国急性心肌梗死（AMI）患者约250万，尽管各种冠状动脉介入手术发展迅猛，但AMI死亡率仍连年攀升［2］。国内外研究均发现80岁以上ACS患者的住院率和病死率均显著提高，而冠状动脉再通率较＜80岁人群明显减少，该研究主要纳入≥80岁未行血运重建的急性冠状动脉综合征患者，探讨个体化护理干预对ACS预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究采用便利抽样法，应用病例对照研究的方法，选取解放军第960医院（原济南军区总医院）2014-01-01—2018-01-01诊断急性冠状动脉综合征（ACS）且年龄≥80岁，未行血运重建的患者为研究对象。2014年1月—2016年1月入组68例对照组，2016年2月—2018年1月符合条件的80例为观察组。ACS诊断参照中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007年）及颁布中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010年）。纳入标准：年龄≥80岁，确诊ACS且未行血运重建的患者；住院次数≥2次。排除标准：资料不完整，住院次数1次，行血运重建术的。

1.2 研究方法

1.2.1筛选病例 筛选条件为：主要诊断为急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征的患者；入院年龄≥80岁，且未行血运重建术者。通过病历筛查有187例的ACS患者入组。排除住院次数1次的38例，共有149例患者入选研究。

1.2.2护理模式 （1）常规护理组。2014年1月—2016年1月入组的患者采用常规护理，根据患者的病情不同，分别给予抗血小板、抗凝治疗，扩张冠状动脉，合理使用降糖药、降压药等，并告知药物使用方法、剂量。口头叮嘱患者注意低脂饮食，积极启动锻炼。（2）个体化护理干预组。2016年 2月—2018年1月入组的患者采用个体化护理干预组，患者入院后制定以下护理策略：①个体化健康宣教：根据患者具体病情及合并疾病，受教育程度开展个体化健康宣教，力求让患者及家属真正了解病情，积极配合治疗；②个体化饮食方案：在营养科的指导下，根据患者热量消耗及营养现状，结合患者口味，为患者制定个体化饮食方案；③个体化用药指导：根据每位患者服药种类不同，讲解用药后治疗有效的表现，及可能出现的不良反应，帮助患者及早识别药物不良反应，及时汇报给医护人员，更好地提高药物治疗依从性；④个体化出院康复建议：入组患者均为高龄老人，运动能力差异较大，根据具体病情，指导患者院外主动参加适当运动，卧床患者则由家人或陪护辅助运动，制定具体运动方案，观察心脏不良反应出现的指征，帮助患者及家属增加运动的信心，提高生活质量。

1.2.3资料采集 采用自行设计的病例资料调查表进行信息采集，主要内容包括一般情况如住院号、性别、年龄，入院时间，合并疾病、药物治疗，护理干预模式，治疗依从性评估，出院情况。依从性评估根据我科自制的依从性量表，包括：①自己所得疾病的相关知识掌握情况；②饮食是否按指导的进行；③药物使用的剂量、频次及不良反应观察情况掌握程度；④运动康复配合情况。共0～100分。其中：≥80分为依从性好；60～79分为基本依从；＜60分为依从性差。依从率=（依从性好病例数+依从性一般病例数）/总病例数×100%。

1.2.4统计学方法 数据使用EXCEL录入，通过SPSS 23软件进行分析。计量资料统计以 （x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用卡方检验。终点事件分析采用二分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组间男女性别比较，差异无统计学意义，两组高血压合并率均在20%以上，高脂血症合并率＞23%，糖尿病合并率＞27%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组年龄比较，个体化护理干预组平均年龄高于常规护理组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组急性冠状动脉综合征类型及抗血小板药物的使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。个体化护理干预组他汀使用率高于常规护理组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表 1 两组一般资料比较

2.2 两组患者终点事件比较自2016年2月开始采用个体化护理干预，共纳入80例患者，死亡4例，常规治疗组入组68例，死亡10例，两组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。以终点事件为好转和死亡为二分类变量，采用Logistic回归分析，结果显示：患者年龄、性别、合并疾病、合并用药情况均不影响终点事件。但急性冠状动脉综合征类型是影响终点事件的主要因素，急性ST段抬高心肌梗死病死率最高，其次是急性非ST段抬高心肌梗死。

2.3 两组患者对治疗依从性的比较两组患者依从性比较，个体化护理干预组整体依从率为93.8%，显著高于常规护理组的82.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；个体化护理干预组依从性好的比例也明显高于常规护理组，差异有统计学意义。见表2。

表 2 两组患者对治疗依从性的比较［例（%）］

3 讨论

中国高龄老年ACS的流行病学数据有限，2015年资料表明急性心肌梗死（AMI）的平均发病年龄为62～67岁。随着年龄增加，心肌梗死发生率也显著增加［3］。根据CAMI注册研究，我国高龄老年STEMI患者，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%［4］。该组患者中STEMI患者17例，病死率高达23.5%。

对高龄老年急性冠状动脉综合征患者施以护理干预，能有效改善患者的焦虑抑郁情绪，对改善患者的病情具有积极意义［5］。该研究自2016年2月以后，对纳入的80例高龄老年ACS患者实施个体化护理干预，具体包括个体化健康宣教，个体化饮食方案，个体化用药指导，个体化出院康复建议，患者对治疗的依从性显著提高，整体依从率为93.8%，显著高于常规护理组的82.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。高龄老年ACS患者合并其他传统危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症病史比例高，病史长，更应该强化药物治疗，个体化护理干预显著提高了患者对合并疾病治疗的依从性，与文献报道一致［6］。

该研究提示，ACS的类型是高龄老年ACS预后的独立危险因素，STEMI的病死率最高，其次是NSTEMI。个体化护理干预在这类人群中更显重要，因入组患者均未行冠状动脉介入治疗，且不具备溶栓条件，全部为优化药物治疗，因此，对药物治疗的依从性发挥了至关重要的作用。个体化护理干预使药物治疗达到最优化，改善了预后，值得进一步形成更优化的流程，在以后的工作中积极推广。