119例护理不良事件根因分析及对策

郭立君，甄丽华，董 燕

护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现［1］。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［2］。护理不良事件的发生给患者带来了身心伤害，增加医疗资源的浪费和财政负担［3］，因此研究每起护理不良事件的根本原因，并制定切实可行的防范措施，是提高护理质量、确保患者安全的重要举措。笔者根据所在医院2016年—2018年通过整体护理信息系统上报的119例不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件发生，提高患者安全管理的有效措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源笔者所在医院是一所中心医院，护理不良事件上报系统是根据该院护理不良事件主动上报管理制度建立的三级报告系统，2016年—2018年全院通过主动、非惩罚性原则上报不良事件119例。

1.2 方法护理安全学组针对各类不良事件运用根本原因分析法，开展头脑风暴，利用5WHY图、鱼骨图、逐层分析原因，抽丝剥茧，找出并确认根本原因。根因分析法（RCA）是一项系统性处理问题的分析工具，通过广泛收集各种主客观科学证据，区分近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，从而制定出新的改善方案［4］。护理安全学组分析每类事件的根本原因后，根据80/20法则确定重点改进提高的因素，再讨论制定相应的干预措施，按照PDCA模式进行持续改进。

2 结果

2.1 护理不良事件分类、分级按不良事件发生类型分析，其中排在前五位的是管路滑脱、输液外渗、给药错误、仪器设备相关缺陷、跌倒事件，这五类事件占比68.9%；护理不良事件分级中，Ⅲ级以下占96.63%。 见表 1、表2。

表 1 119例护理不良事件的分类

表2 119例护理不良事件的分级

2.2 护理不良事件发生的责任护士职称及层级分析对不良事件发生的当班责任护士职称及层级进行统计分析，发现护士和护师占比88.23%、N1和N2层级占比84.03%，是不良事件发生的主要人群。见表 3、表 4。

表 3 119例护理不良事件发生的责任护士职称分布

表 4 119例护理不良事件发生的责任护士层级分布

2.3 护理不良事件发生的时间段分析对护理不良事件发生的时间段进行统计分析，护理不良事件可发生在各个时段，以大夜班、中班、白班较多，尤以人员较少的大夜班为高峰期，见表5。

表 5 119例护理不良事件发生的时间分布

2.4 护理不良事件发生的主要原因在系统原因中，流程不科学、制度规范不全面、过程督导缺失、培训不到位、护理人力不足等前五项占比88.87%；个人原因中，岗位胜任力不足、风险评估不足、护患沟通不足、执行力不足、责任心不强等前五项占比89.28%；根据80/20法则区分 “少数重点因素”和“大量细微因素”，系统原因和个人原因中的前五项是防范护理不良事件发生应重点改进提高的因素。见表6。

3 讨论

3.1 护理不良事件发生的根本原因分析

3.1.1系统原因 （1）工作流程不科学、制度规范不全面。通过分析不良事件的发生，发现以往惯用的工作流程、规范存在缺失、不合理之处。如各种导管的置入虽有明确的流程规范，但是置管后的日常维护、评估时机等没有明确的、细致的参考，大多凭经验处置，且各类导管的固定也没有科学统一的图表；导致导管滑脱事件尤其是胃管的脱出比例最多；输液中造成的静脉炎或液体外渗事件较多，虽然静脉治疗有临床指南，也有多种多样的经验式管理方法，但年轻护士并没有根据患者实际情况灵活运用科学有效的预防措施。另外，设备耗材发现缺陷后没有处理上报流程；标本采集后和检验科交接流程不规范，造成标本丢失、责任不明等。（2）培训不到位。临床护理培训中，注重对护士“三基”知识的培训，忽视了风险评估能力、病情观察能力、护患沟通能力的培训，护士临床工作机械，尤其是低年资护士，病情观察能力及灵活运用能力不足，临床评判性思维缺乏，再加上临床经验尚浅，容易发生护理不良事件，如在导管滑脱事件中，利用根因分析法发现部分脱管的真正原因是护士缺乏标准化约束知识及医护缺乏镇静标准及相关知识培训，导致对患者进行盲目约束及经验性镇静［5］。

表6 119例护理不良事件发生的主要原因

3.1.2个人原因 （1）岗位胜任力不足。低层级的年轻护士岗位胜任力不足，专科理论知识掌握不全面，操作技能运用不熟练，病情观察能力及预判性思维欠缺，在单独值班时不能很好地应对突发事件，临床护理实践中缺乏对患者病情的整体把握与应急处突能力，为护理不良事件的高发人群。（2）风险评估能力不足。在临床护理工作中，护士病情全面观察能力欠缺，制度意识及规矩意识不强，且认识不到风险评估的重要性，关注完成每项具体的治疗操作或文书记录任务多，而反馈控制能力不足，日常护理过程中并未严格按照《住院患者五项风险评估与护理指导意见》流程与内容落实每一项护理评估，造成风险评估能力不足，埋下安全隐患，最终导致不良事件的发生。（3）护患沟通不到位。护士因每班护理任务重、琐碎事情较多，导致大部分时间忙于具体性工作，护患有效沟通时间少，沟通时宣教内容不科学，患者及家属宣教知晓率低、依从性差，且有时医护沟通合作不良，导致将患者重要资料遗漏，埋下护理安全隐患。（4）缺乏责任心及执行力不足。护士临床观察不仔细，交接班不清楚，各项查对制度执行不力，未严格按照操作规程进行操作，自行简化流程，对不良事件应急预案的落实不足等在护理不良事件的发生中成为主要原因之一。若每一名护士尽职尽责地落实各项制度和规程，将会在很大程度上减少不良事件的发生。

3.2 改进措施

3.2.1组建RCA小组，持续提高护理质量 运用质量管理工具解决系统问题是护理不良事件分析与改进的重点［6］，根因分析法（RCA）作为一种质量管理工具，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，联合PDCA质量环持续改进法则，建立完善的护理风险控制程序，从根本上制定预防措施［7］，找出系统和流程中的风险，并加以控制，可以做到事前防范。从多角度、多层次提出针对性预防措施，防止同类事件的再次发生，以此弥补传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺陷。RCA小组由护理部主任、总护士长、护士长及科室安全管理员组成［8］，小组定期组织对上报的护理不良事件典型案例分析讨论，运用根本原因分析法找出近端原因、确认根本原因，并讨论、制定、改进计划。同时监督落实整改措施，形成书面材料发放至每个科室，护士长例会汇报，并组织全院护士进行不良事件的分享学习。笔者所在医院RCA小组每季度针对护理不良事件，开展头脑风暴，利用5WHY图、鱼骨图、逐层分析原因，找出根本原因，从制度、流程、风险防控等方面制定出切实有效的措施，按PDCA循环持续促进护理质量改进，提高了护士科学分析和解决问题的能力［9］。

3.2.2完善修订各项规章制度与流程 针对发生的护理不良事件，护理部和科室加大了各项相关护理工作流程的改进及完善。如针对管路滑脱事件，制定了《预防非计划性拔管集束化护理措施》，明确了评估时机、评估频次、评估后的规范记录，警示标示的有效放置，各类导管的妥善双重固定，导管标示的统一正确填写，日常护理工作中的有效巡视，高危患者的标准化约束等。《预防非计划性拔管集束化护理措施》实施效果显著，2019年第一季度导管滑脱事件同比减少了90%。针对液体外渗及静脉炎事件，制定了《静脉治疗管理规定》《输液性静脉炎预防集束化措施》，录制了静脉留置针维护及固定视频，重点突出了固定的5个要点，明确了输液用具的选择，列出了需要避光输注的药物及应使用精密过滤输液器的药物，一目了然，易于掌握。进一步细化完善了住院患者身份识别制度、等级护理巡视制度、危重患者外出检查安全转运制度、口服药发放签收制度等，确保护士严格按照护理规章制度和各项技术操作规程工作，消除盲目性，做到有章可依，有据可循。

3.2.3加强护士培训，提高岗位胜任力和风险评估能力 加强对护士安全防范意识、专科知识、急救知识和技能操作的培训，特别是工作5年以下年轻护士的培训，采取与层级相匹配的结构化培训方式，有目标、有组织、有系统地设计培训内容，在日常工作中加强督查与引导。规范新护士岗前培训，内容侧重护理安全、应急预案及规范化管理等方面［10］，以减少新护士护理不良事件的发生。加强进修护士、实习护生的入院教育，主要学习护理差错防范、突发事件应急处置等方面内容［11］；改变以往单项技能培训、专一疾病教学的方法，采取情景案例模拟演示、急危重症患者联合救治、患者突发意外处置等贴近临床、实战临床的培训方式，提高了护士的临床综合处置能力，同时采用分层级、阶梯式培训，重点对N2以下的低年资护士进行基础护理、专科护理集中培训，还安排其进行多学科院内轮转学习，大大提高了低年资护士的岗位胜任力及风险评估能力，增强了护士工作的主动性及有效性。

3.2.4重视护患沟通，加强对患者和家属的健康宣教 美国权威部门推出的药物安全使用指南中提出，患者有权利知晓和指导自己的治疗，同时患者可以对治疗提出质疑，以此来帮助医务人员避免医疗错误的发生［12］。我国开展的优质护理服务示范工程也要求，患者应得到全程、全面、专业、人性化的优质护理服务，把简单地完成医嘱转变为注重人文关怀的整体护理，加强对患者的沟通和健康指导，保障患者安全［13］。因此，护士应学会与患者进行个体化、人性化的有效沟通，工作中加强巡视，适时了解患者及家属的需求，及时查看、处理和解释患者的不适，注意说话的方式、方法，正确有效地表达自己的意见，以免引起患者误会，并积极配合治疗。因此，临床护理工作中应遵循以患者为中心的思想，提倡把护士的时间还给护士，让护士更有精力、更加重视护患沟通，对患者和家属进行必要的、科学的健康宣教指导，让患者享受合理的护理，提高患者的治疗依从性，提升自身安全管理的参与度。

3.2.5建立人力支持后备库，科学弹性安排护理人力 医院专门成立机动护士后备库，在内科系统及外科系统实行内部流动、人力支持，后备库成员经过本系统多学科轮转学习，作为全科护士能够胜任日常工作要求，白班夜班轮流待命，确保24小时支持临床所需。护士长根据患者数量及其病情实行弹性排班，中班、夜班实行双人值班，认真落实护士包患者的责任制整体护理，落实护士岗位管理与绩效考核，充分调动护士工作积极性。护理部成立临床支持中心，负责中午、夜间各科室的取送药品、标本等工作，增加护士直接为患者护理时间［14］，减少护理不良事件的发生 。

3.2.6检查和维护设施设备，实施信息化高效管理改进临床护理系统缺陷，还必须严格把关相关设施耗材采购、使用、维护保养各个环节，使用物品管理与追溯信息化系统，做到定期检查、快速反应、专人维护，确保医疗设备、耗材质量安全。

护理不良事件对患者安全会带来很大威胁，应该做好基于不良事件根因分析的护理对策改进，主动实施前馈控制，防止护理不良事件发生，持续提高护理质量，促进护理安全文化建设，全方位保障患者安全。