优化改良小儿肠套叠空气灌肠整复术的应用研究

胡蓉，代燕增

（云南省曲靖市妇幼保健院 放射科，云南 曲靖 655000）

0 引言

肠套叠指部分肠管及其肠系膜等套入邻近肠腔内所导致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一[1]，具有潜在的、较高的致命性危险。临床上最多见为回肠末端顺行套入结肠内，空气灌肠整复治疗是非手术治疗的首选方法，其优点是安全、复位快、创伤小[2]。笔者收集200 例肠套叠空气灌肠诊治的患儿进行回顾性总结分析，对其中的100 例患儿术前使用654-2，术中适时手法腹外按压，适当的空气压力，术后保留导管10 min 缓慢排气等措施，能更加安全、有效地提高整复成功率，尽快解除肠套叠，降低手术率[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017 年1 月至2018 年12 月，临床疑诊并经B 超或CT 诊断为肠套叠且需做空气灌肠整复的患儿200 例，按照改良操作方法前后，分成实验组和对照组，每组100 例。实验组采用空气灌肠整复术前肌注654-2，术中手法腹外按压，适合的空气压力，术后保留导管10 min 缓慢排气措施优化改良组合，对照组采用传统空气灌肠整复术。

1.2 设备与材料

通用数字化X 线摄影系统，采用JS-628E 电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠。

1.3 检查方法

1.3.1 空气灌肠适应证

（1）发病在48 h 内；（2）全身情况良好，无明显腹胀、脱水及电解质紊乱；（3）腹部立位X 线片未见明显肠梗阻[4]。

1.3.2 空气灌肠禁忌证

（1）术前腹部立位X 线片显示肠穿孔；（2）发热（38.5 ℃以上）；（3）严重脱水；（4）休克。

1.3.3 空气灌肠步骤

（1）患儿家属签署治疗同意书；（2）术前肛门给予开塞露1 支（成人量）排出直肠段粪便，避免堵塞导管，利于空气进入。（3）如患儿符合空气灌肠整复适应证时，行空气灌肠诊断及整复治疗。

1.4 空气灌肠整复改进流程及复位指征

实验组患儿术前5 min 肌注654-2 5-10 mg（0.6-2 mg/kg）；经肛门插入Folley 氏管，插入深度5-7 cm，并向球囊内注入20-30 mL 气体，以扩张球囊防止气体向肛门泄露及导管的脱落，助于保持肠管内压力，家属固定好患儿，捏紧肛门；利用通用数字化X 线摄影系统无射线定位，肠道内注入初始压力为7 kPa，看到套入肠管形成的软组织影和杯口征，证实肠套叠存在（图1）。观察其腹部肠腔胀气及肠壁结构是否清晰，视情况继续升高压力至9 kPa，采用不间歇注气法，使肠套叠解除。少数患儿因肠壁水肿较严重，套鞘紧固，软组织肿块常停留在回盲部，需增加压力至12 kPa，并配合腹外手法按压法（沿套头退缩方向缓慢用力，按摩推压要轻柔，用力方向为肠管复位方向[5]）有助于复位成功。成功复位的影像学标志为肠套叠形成的软组织肿块影和杯口征消失，空气顺利进入小肠（图2）。保留导管10 min 缓慢排气，避免因立即拔管使刚刚脱套的肠管复套。

图1 肠套叠（杯口状套头影）

图2 空气灌肠复位成功（气体进入小肠）

2 结果

200 例肠套叠患儿，经空气灌肠整复术无1 例发生肠穿孔。对照组空气灌肠整复成功84 例（84 %），失败16 例（16 %），实验组空气灌肠整复成功96例（96 %），失败4 例（4 %）。对照组与实验组共20 例整复失败患儿均直接行手术解除肠套叠，手术中发现20 例均属于复杂性肠套叠（回回结型、回结结型、美克尔憩室套入[6]），套头巨大，呈花环状或腊肠状，发现套入部肠管与套鞘水肿、粘连、肠管不同程度坏死、肠系膜淋巴结肿大，发病时间均在36 h 以上。

3 讨论

3.1 肠套叠的临床表现、诊断及治疗方法

肠套叠在我国发病率较高，占婴幼儿肠梗阻原因的首位[7]。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，常伴发于胃肠炎和上呼吸道感染，由于肠套叠可导致肠梗阻，继而发生肠坏死，严重者可危及生命，故及早诊断和治疗至关重要。患儿主要临床表现为哭闹、便血；较大者为间歇性腹痛、呕吐、血便、腹部扪及包块。手术治疗创伤较大，容易出现术后肠粘连等并发症；空气灌肠整复治疗是非手术治疗的首选方法，其优点是安全、复位快、创伤小。但随着病程的延长，患儿全身状况变差，导致脱水、发热、休克，局部肠壁缺血、水肿、坏死，极有可能并发肠穿孔[8]。在第一时间进行空气灌肠整复术，使套叠的肠管脱套复位的重要性是显而易见的。

3.2 影响肠套叠患儿空气灌肠整复成功率的因素

空气灌肠整复的成功与否与许多因素有关，如病程长短，肠套叠类型，全身情况的演变，患儿的哭闹、烦躁、恐惧情绪，套入部肠管的水肿、坏死程度等。李志晓等[9]研究肠套叠空气灌肠整复成功率随病程的延长及套叠程度的加深而降低，与患儿全身状况、整复方法及套叠类型密切相关。国内报道，首次空气灌肠成功率为88.46 %-96.40 %[10]；多项研究表明，重复空气灌肠有助于提高儿童肠套叠非创治疗的成功率，从而降低了外科手术给患儿带来的潜在风险，也减轻了患儿家庭的医疗负担；但长时间多次透视监控下空气灌肠也增加患儿接受射线辐射的剂量，造成潜在损伤。因此，如何准确判断患儿病情，把握重复空气灌肠指征，是儿外科和放射科医生面临的难题。

3.3 有助于提高肠套叠整复成功率的方法

（1）熟练掌握空气灌肠操作方法及整复适应证。（2）术前5 min 肌注654-2 5-10 mg，可解除肠管痉挛，有助于恢复肠壁缺血和水肿。（3）术中适时手法腹外按压。（4）术中适合的空气压力,是整复成功的重要条件。（5）术后保留导管10 min缓慢排气，避免因立即拔管使刚刚脱套的肠管复套。

总之，空气灌肠是目前我国婴幼儿肠套叠诊断和治疗的首选方法，其特点是经济，操作简单方便，整复较快。优化改良空气灌肠整复术要求患儿在空气灌肠的适应证范围内，熟练掌握空气灌肠操作方法，减少肠穿孔发生率，降低手术率。