我国临床实践中的医患共同决策流程设计和挑战*

赵羚谷 许卫卫 王 颖 刘俊荣 王 涛

医患共同决策(shared decision-making，SDM)理论在欧美等国家的发展应用已较为成熟。但真正进入国内医学界的时间则相对较晚。2013年之前，我国对SDM研究较为罕见，个别报道仅停留在对患者参与决策意愿进行调查的简单层面。在简要回顾SDM概念引入国内的时间及研究应用现状中可见，国内目前对SDM的研究和应用仍处于理论研究和局部应用探索阶段。但整体而言，依然缺乏对符合我国医疗背景下，本土SDM理论体系的建立、临床决策应用流程和辅助决策模型设计等方面的系统性研究和应用；对参与医患共决策主体更全面的调查研究，对SDM依从性以及成本-效果的研究，以及基于我国语言、文化和医疗、社会背景下的患者决策工具(decision aids,DAs)设计、评价和分析，对SDM在各类疾病的临床决策中的实际应用和模型、流程的推广。

1 国内对SDM的理解和认知

1.1 我国医生对SDM的认知现状

1998年，大连医科大学伦理学专家赵明杰教授首次向国内同行介绍SDM这一概念；2013年之前，我国对SDM研究仍较为罕见，个别报道仅停留在对患者参与决策意愿进行调查的简单层面。在我国，尤其是临床医生群体中对于SDM的理解和认知普遍不足。2015年7月，在悉尼召开的循证医学和临床共同决策2015大会上，首次公布国内第一项针对心血管病的中国医师对SDM态度的注册调查研究结果(由美国梅奥医学中心KER研究中心Victor M.Montori教授和美国纽约长老会医院Henry H.Ting教授指导，黄榕翀教授牵头，在吉林大学中日联谊医院、中国医科大学附属盛京医院、首都医科大学附属北京安贞医院和大连市第三人民医院完成)。调查结果显示，目前中国医师普遍对SDM过程并不了解，存在临床工作繁忙、时间少、医疗体制限制及患者健康素养低、对医生信任不足等现实困扰。但该项调查也同时显示：在接受调查的医生群体中，有超过一半的人通过接触使用SDM决策工具、观看SDM过程录像等方式后，表现出在今后临床决策工作中考虑使用这种决策模式的意愿[1]。

随着社会发展和人民群众知识、文化水平以及健康需求的不断提升，医疗成本-效果、患者安全和医患关系越来越受到重视，临床决策从家长告知式向多元化转变，越来越多的研究和实践表明，合理应用SDM医疗模式可明显提高患者对医疗行为的依从性和满意度，促进医疗平等，缓和医患关系，减少医疗纠纷，提高医疗质量。相信随着SDM概念在中国医学界的研究应用的不断成熟，会有越来越多的中国医师认同并践行。

1.2 国内对SDM的理解、定义存在的认知差异

SDM作为从欧美医学界提出的概念真正进入国内时间尚短，国内对其定义的理解也存在诸多差异，归纳起来主要有两种，一是“共同决策”，二是“共享决策”。在这两个层次中，患者和医生参与程度各不相同，决策主体有所差别。在我国，“shared decision-making”经常被译成两个含义相近但有差别的术语：“共同决策”和“共享决策”。 “共同”和“共享”其最大差异在于：尽管二者均倡导医方、患方都是SDM实施过程中的两个主体，鼓励患者应参与临床决策过程的理念，但在整个决策过程中所发挥作用和承担责任却有不同。“共同决策”更趋向于一种理想状态下的SDM模式[2]。所谓共同，更强调医患的绝对公平乃至等同，强调充分尊重患者选择权。医患双方对诊疗方案详尽沟通，医方告知治疗措施、利弊、获益及风险，患方充分告之医方对诊疗方案的疑虑、想法以及适合自身情况(各种社会因素)的要求，医方对患方提出的问题进行解释与完善，提出有利于患者的诊疗方案；患方根据自身需要做出其认为正确、合理的选择，并愿意承担自身做出选择后的风险和后果。共同决策更强调医患双方要共同做出临床决策，成为临床决策的共同责任主体，共同为决策结果负责。但要达到真正意义上的“共同”决策，对医患双方的自身能力以及社会、文化、法律等诸多因素都提出很高的要求和条件。这与当前中国的医疗背景以及医患现状尚有很大差距。

笔者更倾向于将SDM理解为医患“共享决策”，即在尊重医患平等的前提下，强调医患信息共享、患者充分参与到临床决策。在共享决策过程中，医方要在评估患者参与决策意愿和能力基础上，恰如其分地鼓励、支持患者平等参与到诊疗方案的讨论和选择中。提倡医方要善于识别并满足患者需要，尊重其选择偏好，患方也要清晰、准确表达愿望，医患共同寻求诊疗共识。在整个决策过程中，不能因为强调公平而回避医方应承担的责任和发挥的作用。医方始终要在诊疗决策中发挥积极的引导作用，这是医方作为疾病诊断和治疗的技术拥有和资源掌握方必须履行的责任。充分尊重患者的参与选择权，并非是将诊疗决策权完全交给患方来主导，患者并不具备专业的医学知识和诊断技能，将选择和决定权完全交给患者是不恰当的，也是对医方应承担的责任和风险的推卸与回避。本文随后将重点基于我国医疗背景下的临床决策SDM流程设计和面临挑战展开初步探讨。

2 临床决策中SDM流程设计

2.1 存在于临床决策全过程的SDM

2.1.1 临床决策从单一走向多元化

临床决策是医疗工作中的核心内容，是医生专业能力的综合体现，好的临床决策是结合循证依据、医生的经验和患者的价值取向做出来的。临床决策无疑是技术性很强的诊疗行为，但同时临床医师也必须学会将人文关怀融入临床决策的思维过程之中。随着循证医学的发展，临床决策方式已经逐渐从单一到多元实现转型。单一的技术决策常常使临床决策陷入情感与道德及财务困境，甚至由此产生医患之间的矛盾。因此，在以往家长风格的医生主导型临床决策外，医患平等型，甚至于患者主导型的临床决策也逐渐进入了学术探讨的领域，逐步推行以知情-共情-共担-明智为特征的SDM模式。在临床行为中，Kon依照决策主体的不同，基本归纳了五种临床决策类型：医生主导、医生告知患者、平等伙伴关系、医生建议、患者主导[3]。上述五种决策类型根据临床诊疗的情景不同，还可以拓展到八种或者更多类型，见表1。

表1临床决策类型

决策类型决策主体和患者参与程度使用范围举例Ⅰ医生独立做出决定而患者不参与抢救危及生命的危急重症患者时Ⅱ医生主导,患者认可医生根据病情让患者做各类检查、检验项目Ⅲ医生主导,患者同意各类有创检查、高风险手术Ⅳ医生主导,参考患者意见多种手术方式的选择Ⅴ共享信息,医患共同参与慢性病的治疗方案,如高血压的控制和治疗、肿瘤术后的化疗方案Ⅵ患者主导,参考医生意见和观点糖尿病、肥胖病患者商议饮食控制方案等Ⅶ患者主导,医生同意因患者考虑经济等其他家庭和社会因素,而放弃高风险手术甚至放弃积极治疗等情况Ⅷ患者独立做出决定,而医生未参与患者未遵从医嘱或擅离医院等情况

前三种可归纳为“医生主导型”、中间三种可归为“医患平等型”，后两种可归为“患者主导型”。 上述八种临床决策类型没有绝对的好坏之分，适用于不同情形。其差别在于不同的权变因素下，导致了临床决策的不同选择。也从另一个侧面提示，SDM并不适用所有疾病人群、疾病种类和医疗情景。但这并非是否定SDM本身，恰恰相反，更提醒医方在临床决策应用SDM的过程中，一定要重视对患者需求、患病体验、患者偏好以及对生命质量和最佳利益的把握，同时客观评价自身的医疗技术能力和临床经验。

值得一提的是，目前国内多数临床医生将“知情同意”错误理解成患者参与了医疗临床决策的一种形式。实际上，知情同意模式下，医方依然是绝对主导方，而患者对疾病及诊断信息的知情及对诊疗方案实施的同意权(签字权)都是在医方主导下进行的，患者获取的信息首先经过医方筛选，整个临床决策形成的过程中，并没有真正让患者参与其中，对医患间信息对称以及是否充分沟通没有约定，也没有强调医方对患方要建立在“共情”基础上，充分考虑患方的偏好和其他社会因素。在目前中国医疗背景下，尊重患者知情同意权对很多医方而言，应鼓励并要求患者全程参与临床决策过程。

2.1.2 SDM的应用贯穿于循证医学基础上的临床诊疗全过程

现代循证医学实践体现在临床决策过程中的主要步骤包括：提出临床问题，寻找解决问题的证据，评价获得证据的质量，应用临床最佳证据并结合患者的价值观和意愿制定诊疗决策、总结和评价。而这一过程，患者参与决策的资源十分广泛，包括患病的经历，诊疗过程中的感受、体验，以及患者本人的家庭关系、经济状况、社会关系、自我管理能力等，都是医疗决策必须认真考虑和不能忽视的。

现代循证医学强调，在临床诊疗实践过程中，医生要针对临床需要解决的具体问题，将个人的临床经验和专业技能知识与现有临床研究的最佳证据结合，并充分考虑患者的价值观和意愿需求，做出临床诊疗决策。其次，循证医学本身不仅强调临床研究证据，同时也重视临床经验的积累。医生既需要有临床证据作支持，又需要有临床经验作指导。而医生要获得足够临床证据，不断积累临床经验，离不开与患者之间的反复、充分的沟通。医生的临床经验很大一部分也来源于对不同患者所患同类疾病的个体化症状表现的观察、了解以及针对不同患者基于的个性化诊疗的实践经验的积累过程。

由此可见，临床决策全过程中，始终不能忽视的是对患者的尊重。这与SDM所强调的对患者需求、意愿、价值、自主权的尊重，以及对患者拥有选择参与医疗决策权利的认同不谋而合。

2.2 SDM流程设计和步骤解析

2.2.1 SDM流程设计的原则

SDM的提出，既是临床实践发展的趋势，也是医学伦理学发展的需要，同时也符合现代疾病管理从急性疾病治疗到慢性疾病健康管理的需要。SDM流程设计应该充分体现五大原则，即尊重(respect)、选择(choice)、政策(policy)、支持(support)和信息(information)。

具体而言，在对SDM进行流程设计过程中，首先，必须遵循现代循证医学的发展规律和临床诊疗决策流程。其次，必须与医学伦理学的四大原则(即患者自主原则、最少伤害原则、最大利益原则、公平性原则)保持统一。SDM的流程设计必须建立在诊疗流程规范化的基础上，对患者需求、意愿和自主权的尊重和恰当把握；同时还要体现在贯穿于决策过程始终的医患双方充分沟通、分享的特性；既要尊重临床研究证据，又必须综合考虑患者取向及其社会背景等各种非医疗因素；既要体现尊重和鼓励患者参与决策，又要体现医方在充分考虑诊断疗效、风险，以及患者需求、期望、偏好等因素的综合权衡后，给出最佳的治疗选择方案；同时要尽量保证患者在医方引导或协助下，能正确权衡治疗方案的优缺点做出最后决策。最后，SDM的流程设计要体现医疗服务的公平性，能够让不同文化、社会和经济背景的患者有同样机会，恰当参与。

2.2.2 SDM流程设计的主要内容

如果把临床诊疗行为的常见过程进行分期，大体可分为：接诊、诊断、治疗、复诊、随访几个阶段。而SDM流程设计则贯穿于这几个阶段的始终。在医患互信、充分交流和信息分享的前提下，对临床诊疗决策进行选择和实施、评估以及方案调整。笔者首次尝试将应用于临床决策中的SDM以流程图形式呈现，以便医师在临床实践中能够更清晰地掌握SDM实施的基本内容、医患双方的主要职责和关键因素，见图1。

图1 SDM实施步骤的流程设计

SDM流程实施的主要内容包括：医生和患者都是必须参与到流程之中的主体，双方必须是互相开放、尊重和信任的。患者尊重医生的专业性，并对医生所说内容保持信任；医患双方要尽量做到信息的分享与交流。医生应当倾听患者对自己身体和症状的解读、理解他们的想法与关注，尤其在形成诊疗方案前,与患者充分沟通，尽可能消除患者的疑虑和不安。医患双方在诊疗方案的选择过程中，必须清晰传达自己的倾向性，在这一阶段，医生能够提供正确、积极的引导很关键，可帮助患者在面对多种治疗建议时，做出更趋向于最有价值和最均衡的选择。最后，医患双方必须就诊疗方案达成共识，这个共识除了针对治疗方案本身达成一致意见外，还有双方要对实施治疗过程中的风险和效果的预判、变化和最终结果要做好心理准备和责任共担，且在治疗方案实施过程中，医患间的沟通交流依然需要随时进行。

SDM流程实施过程中，医方的主要职责包括：分享疾病定义和健康信息，确定决策路线，提出诊疗建议，向患方充分沟通每种选择的优点、缺点和其他特征；付出足够时间，耐心倾听并引导患者选择；得到患者授权后，实施最终选定的诊疗方案。患方的主要职责包括：比较医方提供的各种选择，明确不同选择的优点和缺点以及风险；最终决定接受或拒绝哪些选择，授权医方实施最终的选择。

2.2.3 SDM流程的关键因素

SDM的英文全称是shared decision-making。其中shared可以解释为分享、共享。事实上，整个SDM流程实施过程中，始终贯穿着shared这个关键因素。医患双方要在SDM实施中，始终保持医患信息的充分沟通、分享，医患的信息流要在开放的系统中进行，信息的流动是双向、对等的。尤其在诊疗决策确定前，医患的信息分享和沟通交流是否充分、顺畅，将直接影响到SDM实施的效果。随着SDM进展到不同阶段，医患信息分享和沟通交流的内容及侧重点也会有所不同。SDM的实施主要基于“对话模式”来实现。通过对话，达到信息的分享、交流。对于医患双方分享交流的信息简要做一个归纳：医方以医学信息为主，主要包括：(1)针对疾病的定义及相关医疗保健问题的解释；(2)对循证医学证据如各种临床检查结果的解释和说明;(3)对诊疗方案的多种选择及治疗方案的解释；(4)治疗效果的预期、可能的医疗风险和治疗费用的预估；(5)向患者呈现所有已知内容并提出建议;(6)根据循证依据，判断和评估治疗效果，并向患者说明治疗效果。

医生向患者分享针对其疾病的医学健康与治疗技术等信息时，要尽量避免用患者无法理解的专业术语，注意沟通的技巧和方法。在沟通过程中，尤其要重视患者对治疗效果的预期感受。

患者以症状描述、治疗预期、偏好和成本费用等为主，主要包括：(1)临床症状、健康状态和心理担忧;(2)对治疗方案的不理解和担忧;(3)治疗效果的个人预期、偏好;(4)治疗费用、生活质量以及可能影响诊疗决策的其他社会因素;(5)患者对治疗效果的体验和描述。这一点是医生评价治疗效果不可忽略的。当前，很多医疗纠纷往往出现在医患对治疗效果的认知差异上。往往医生从临床指标判断，认为达到预期疗效，但患者从自身体验和感知出发，却对疗效并不认可。患者对治疗预期和治疗效果的落差，往往容易造成患者不满意，从而引发医疗纠纷的情况比比皆是。

患者分享给医生以上信息的前提，必须基于对医方的信任和对医方专业性的肯定。同时，患者本身的健康素养和文化水平，也会对其所提供的信息的全面、真实以及准确性有很大影响。

2.3 SDM流程实施对医患双方的能力要求

临床实践中，由于患者个体的不同以及疾病本身的复杂性，导致SDM流程实施中会面临诸多挑战和随时变化的情景,对医患双方自身具备的能力也提出较高要求。

2.3.1 理想SDM对医方提出的要求

对医者提出的能力要求主要包括：(1)职业精神和科学精神；(2)专业技能水平和医学视野的全面性；(3)医学人文和医学伦理素养；(4)沟通能力和技巧以及心理学知识；(5)引导能力、判断能力和选择决断力；(6)了解诊疗决策可能涉及到的医疗费用构成和患方的保险情况；(7)了解患方所处社会、地域、民族的文化和家庭背景等社会因素；(8)掌握医疗法规和国家法律条款；(9)了解一定社会心理学。

而以上所列医者应具备的能力涵盖范围已远超对医学专业知识和技能水平的要求，对医者更全面的综合素质和能力提出了更全面的要求，也对我国目前医学教育体系和医师职业培训体系的改革和完善提出了更高要求。基于我国目前医疗体制背景下，能够基本具备以上能力的医师或医师团队缺乏普遍性，且很多医师本身对SDM尚缺乏基本认识和了解。

2.3.2 理想SDM对患方提出的要求

理想的SDM除了对医方提出了要求，对患者应具有的能力和综合素质也提出了一定要求。越是满足这些要求，则意味着SDM的过程和效果会越好。

对患方应具有的能力要求主要包括：(1)患方要基于对医方的信任基础上，实施SDM，并充分认识到SDM的结果需要医患共担风险；(2)患者最好具有良好的健康素养，通俗的理解就是患者对疾病本身有一定的理性和客观认识，对疾病发生的原因和医学常识有一定的正确认识；(3)自身和家庭的经济承担能力也是影响SDM结果的一个重要社会因素；(4)患者的文化背景以及家庭环境等因素对SDM的顺利实施是否有很大干扰性需要考虑；(5)患者能否把真实、全面和准确的信息和意愿通过交流分享给医方也直接对SDM的实施效果造成影响；(6)减轻中国传统文化思想和东方哲学以及伦理观对SDM可能造成的影响，而这些往往扎根于患方及其家属的思想中。

2.3.3 从临床案例看SDM在临床决策实践中的成功与失败

案例1：育龄女性出现生殖系统癌前病变或早期恶性肿瘤，如宫颈上皮内瘤变Ⅰ级～Ⅲ级、早期子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生等疾病。

基于患者多半有生育要求，强烈要求保留生育功能的考虑，针对生殖系统癌前病变或恶性肿瘤早期治疗的方案往往有多个选择方向。这类疾病的临床决策过程中，适合引入SDM概念，让患者本人充分了解疾病的诊断和治疗以及预后的各种可能和选择。正因为不同治疗方案，如手术或药物治疗都有各自的优势和缺憾，那么让患者和医生一起参与探讨，充分交流治疗方案的选择，而不是让患者被动地等待医生确定治疗方案。整个医疗过程、决策由医患双方共同探讨制定，患者充分知情同意参与到其疾病的治疗过程，疗效及满意度有一定提升。与宫颈癌前病变和早期宫颈癌的诊疗决策中广泛应用SDM类似的是对于甲状腺癌和女性乳腺癌的诊断治疗，也非常适合SDM流程的广泛应用。

案例2：同样是恶性肿瘤疾病，如果面对恶性程度高，病程快且急，病情变化和反复大的情况，如果过度拘泥于SDM的流程，反而会导致患者病情的延误和最佳治疗时机和治疗方法的选择。以小儿最常见的恶性肿瘤——神经母细胞瘤为例，患儿年龄小于6个月，肿瘤主体处于原发部位，但已经有了远处转移，分期为Ⅳ-S期，这种类型肿瘤具有一定的自消率。面对这种情况，是手术还是化疗？还是等待自行消退？是一个几难的选择，医生建议手术，会有患儿家属认为是过度治疗；医生建议化疗，家长认为孩子年龄太小而舍不得；医生建议观察，一旦肿瘤快速增长，失去手术时机，有人会认为医生判断错误；医生把该病的特点、演变跟家长讲清楚，家长认为这里面医学专业性太强而不能理解，把球再次踢给医生，这就造成了SDM的失败。

此外，在很多危重和疑难病的诊断治疗和实施抢救过程中，并不适用于引入SDM的决策流程。由此可见，SDM的实施对于临床中的疾病类型和具体情景等是有要求的，不能一概而论，更不能纯粹地模型化。SDM流程的提出仅仅只是一个基础流程，根据各种不同权变因素会有不同的变化和结果。

综上，从临床医生角度看，在目前现状下，在中国某些顶级医院或顶级科室，对疾病诊断具有较强的控制力和专业能力。这种情况下，SDM更易于开展。但在大部分基层医院中，从医生自身能力到医院的综合实力和条件来看，并不具备实施SDM的成熟条件。从医政管理角度而言，SDM在目前中国尚处于探索初期，国民受教育程度以及对医学特殊性的理解，医师本身的综合素质和沟通能力也都面临挑战。

3 SDM在临床实践中面临的挑战

SDM在临床实践中所面临的挑战，主要来源于社会和文化背景、医患信息流通过程的衰减、医学技术和医学发展趋势以及现行法律法规对SDM实施缺乏相应保障等。既对医院和医生既往的绝对权威提出了挑战，也对患者及其家属的知识结构、文化层次提出了新要求；同时临床诊疗指导、临床路径和标准化治疗方案对SDM的实施也造成了影响。笔者主要从以下六个方面来简述。

3.1 获取、传递、保护和辨析信息对SDM的挑战

SDM的实施中，最重要的是医患双方信息的获取、传递以及对信息的保护、辨析等。而信息的准确度和真实度取决于医生的专业知识、经验水平、职业精神、社会心理和人文知识、沟通能力等；患者的健康素养、文化程度、社会背景、理解能力以及医患之间信任度。

当今社会处于一个信息大爆炸的时代，也是一个信息获取碎片化的时代。一方面，患者从网络上获取各种疾病保健和疾病治疗有关信息似乎显得更加容易和方便，但这种信息爆炸所带来的信息污染却越来越不容忽视，患者往往无法正确评估信息来源，更不具备去伪存真的健康素养和能力。伪科学、各种“健康处方”和危言耸听的医学研究真相和进展，混淆着人们的视听和观点，如何正确引导大众从中辨析出正确的信息和资讯，提高全民的健康素养和知识认知，也是当前“健康中国”对我国医疗行业提出的新要求和挑战。另一方面，大数据时代背景下，如何有效保护患者信息隐私也是在SDM实施中需要关注的问题。

3.2 SDM实施中的成本挑战

SDM的实施需付出的时间、技术和人力成本是不容忽视的，这种成本的付出本身与当前中国医疗状况和模式就存在矛盾。医学知识专业性强、复杂度高，诊疗效果与生理机能、心理感受、家庭、经济能力、社会环境等密切相关；医患之间由于高度的专业性所导致的信息不对等是天然存在的。要把医学专业知识变成患者及其家属完全理解、接受的信息，需要医方花费大量的时间、精力；而我国目前最缺乏的就是全民健康教育，大多数患者对疾病缺乏客观和正确的认知。而在当前医患供需不平衡的现状下，具备能力的医院或医生往往没有更多时间、精力投入与患者反复交流、沟通中；有时间和精力的医院或医生往往不具备给患者提供正确诊疗方案和建议的能力；同时，医学发展的局限性决定了目前很多疾病的治疗上也无法提供最好和确切的诊疗决策给患者选择。

3.3 中西方文化差异对SDM实施的挑战

中西方社会和文化的差异对SDM的实施也带来现实挑战。西方文化受宗教影响很大。无论是天主教或基督教，都认为生与死是人生必然的轮回，对治疗不成功的可能性接受度较好；东方文化中对死怀着一种莫名的恐惧和惶惑，面对亲人或朋友的死亡，往往在悲痛的背后怀着一种对生命消亡的彻底绝望。因此，往往对疾病治疗的可能不成功接受度较差。而西方的宗教文化是一种“向死而生”的文化传统，在他们看来，死亡并不是生命的终结，而是以另一种形式和生命体在延续和存在。因此，往往对亲人或朋友的死亡表现得更为平静和理性，他们的悲痛更多是出于一种对分别的惋惜和感伤，而不是对生命消亡的恐惧。

此外，大多数中国患者到医院看病时的惯性思维，是花钱到医院找医生看病，就是把自己或家人的命交给医院和医生，医方自然要对疾病治疗结果负责，如果什么事情都让患者或家属参与决策和选择，是医生或医院在推卸责任的一种行为。而在西方患者的惯性思维里，首先信任医生，且他把疾病治疗当作自己的权利和责任，非常愿意参与医疗决策，同时也愿意与医方共同承担可能存在的医疗风险。西方国家患者在医疗决策中偏向以患者个体为中心；我国医疗决策中倾向于以家庭为中心，患者亲友参与度高，意味着复杂的家庭背景和关系。导致意见差异大，影响患者本人的决定甚至患者本人无法表达真实意愿。

3.4 医学伦理的复杂性对SDM的挑战

医学伦理学同时阐释了患者有合理的自主决定其生命和健康的权利，有权及时准确地获取医疗信息并依此做出医疗决策。而尊重患者自主是否应该比针对患者的有利原则更具有优先性，是生命医学伦理的一个核心议题，也是SDM实施所面临的一大挑战。自主权的支持者认为，医生对患者有透露信息、寻求同意等义务；反对者则认为，医生的主要义务是为患者的医疗利益服务，而不是鼓励患者自主决定。

医学伦理学解析了患者的真实世界，探究了其需求、期望与体验。这意味着SDM要关注患者偏好，主张有利原则优先的两位代表人物Edmund和David认为“患者的最佳利益与他们的偏好密切相关”，即患者的偏好可以推出医生对患者的主要义务[4]。但患者偏好是多元的，患者对疾病的严重程度、治疗方法的有效性判断会影响到治疗方案的选择。患者偏好的形成并非完全是主观臆断，而是与文化、宗教、生活经历、性格与病情、医学局限性等多种因素互相作用的结果[5]。不同人对治疗方案的风险与受益、术后生命质量高低、术后生活质量好坏的评估，疼痛或副作用忍受度、经济承受能力的关切程度均有差异，有利原则在真实的临床医学世界中有时会正当地完全压倒患者自主权，最佳利益与患者的偏好产生冲突。这是SDM在实施过程中将会面临的伦理困境，也会为医方带来执行上的挑战。

3.5 我国现行法律对SDM实施的现实挑战

目前，我国法律对SDM中涉及医患双方责任的认定没有明确依据；我国大多数患者或家属决策，往往不是建立在掌握医疗知识和对疾病了解的基础上，而是以治疗费用和承受能力以及主观性价比来权衡、选择。一旦出现医疗事故或纠纷，这种共同决策意味着失败。社会往往认为医方作为专业权威，对整个医疗决策的制定发挥主导作用，处于支配地位和诊疗行为供应方，应该承担主要法律责任。

3.6 医疗体系、医学发展和不断变化的疾病类型对SDM的挑战

SDM的实施尤其适用于有多种诊疗方案，风险和获益相当，医患均难以做出最佳选择的疾病。在临床实践中，可能更适用于慢性病健康管理，如心血管疾病、糖尿病、肿瘤疾病的早期以及手术、化疗后的康复管理等；骨科、外科各种非急性疾病、非重度精神类疾病的治疗；患者个体化意愿很强的医学美容整形、口腔种植、正畸等以及临床药物和疗效的试验等。此外，“健康中国”理念中的大健康理念的提出和强调，我国三级医疗体系的建立和全科医学在我国的逐步发展，也对SDM的实施提出了更多新的挑战，随着精准医疗和医学人工智能的研究和应用，传统医疗模式也正面临着新的变革和挑战。

4 SDM在中国医疗体系下的发展展望

近期，有国内学者专题介绍了中国台湾医疗届对于SDM推广的些许经验，对于在我国推动SDM的临床实践有一定借鉴。台湾的医策会是SDM的主办方，为促进医疗机构间的学习交流、资料共享，建立了数字化的“医患共同决策平台”。并实施了医疗机构实践运动。医策会每年年会会为SDM的实践运动选定一些主题。这些选题主要从肌肉骨骼系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、内分泌、营养与代谢、循环系统、神经系统及感觉器官、皮肤系统与皮下组织、肿瘤、妊娠、慢性心血管疾病等中选择，同时医策会会在公共数字化平台开发指定的公共版决策辅助工具，提供给选定主题的医疗机构和团队。此外,会依据选定主题建立临产SDM流程和人员分工,记录观察实施过程和实施成效，同时针对实施中存在的困难寻找改善方案，对实践成果进行总结汇报[6]。

总而言之，SDM在国内还是一个较为新兴的理念，结合目前国内外的研究和应用现状，其一定能够在我国构建和谐医患关系、改善诊疗过程、提高诊疗效果、提高医疗质量、提高患者体验度等方面发挥积极作用。同时，SDM也需要经历不断实践、反复修正的过程。其实践应用必然会遇到诸多阻力、产生许多困惑，需要政府、社会、医患双方共同面对和解决。

SDM的发展需要从政策制度上创造先决条件，政府、社会和其他相关利益方的参与和支持必不可少。在明确SDM内涵的基础上确立其合理有效的应用范畴、流程与规范。

在我国复杂的医患关系背景下，临床医生的积极参与十分重要。通过SDM流程设计应用和相关沟通技巧的培训，以及对SDM目标的明确，让医生在信息交换、审查和做出决策时将SDM作为默认的方法，并尽可能在四大原则的指导下寻求最佳平衡点，根据患者或代理人的偏好调整决策过程。

另外，先进信息科技的迅猛发展正在不断地带来新的变化，随着未来信息技术的进一步发展以及计算能力的提高，SDM决策辅助工具和信息支持系统有着很大的发展和提升空间。临床决策是否会经由医患双方的沟通变成医、患、“人工智能”三方之间的共享决策模型，也是个值得期待和探讨的命题。SDM的不断发展和应用，需要科学的证据去研究和评估其决策策略的结果，用以不断改进、不断开拓医疗决策新的大好局面。