肺炎链球菌的临床分布及耐药性分析

杜娟，张灿梅，蒙健伟

(大理州人民医院检验科，云南 大理 671000)

肺炎链球菌寄居在人上呼吸道，是大叶性肺炎、支气管肺炎的病原菌，还可引起中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎和菌血症[1]。为了解其临床分布特征及对常用抗菌药物的耐药现状，我们收集了236株临床分离的肺炎链球菌作分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2016年11月～2018年12月期间我院临床标本中分离到的肺炎链球菌，去除同一患者在同一部位重复分离的菌株后收集到236株。

1.2 仪器与试剂

Vitek 2 Compact 型细菌鉴定药敏分析仪及配套的GP鉴定卡、ATB STREP 5药敏条均为法国梅里埃公司产品。奥普托欣纸片及抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品，血平板及巧克力平板为郑州安图生物公司产品。质控菌株肺炎链球菌ATCC49619由卫生部临床检验中心提供。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》第4版[2]的要求进行细菌的分离培养及鉴定。临床送检标本在0.5h内接种于血平板、巧克力平板，置5%CO2培养箱内孵育18～24h，然后从血平板挑选可疑菌落做革兰染色，如镜下为革兰阳性短链球菌形态，则继续做触酶试验及奥普托欣敏感试验，再用Vitek 2 Compact 型细菌鉴定药敏分析仪作GP卡的鉴定，鉴定符合肺炎链球菌的菌株用ATB STREP 5药敏条进行药敏试验。对于红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/达福普汀等5种药物，由于药敏条浓度梯度孔位设计不足，不能判定中介或耐药的结果，所以同时进行这5种药物的纸片扩散法药敏试验，与ATB STREP 5的药敏试验结果联合判定。按照2017年版CLSI的标准进行药敏结果判读。

1.4 数据统计

数据统计分析采用WHONET5.6统计软件完成。组间耐药率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源

脑脊液2株(0.8%)，其余234株主要来自痰液标本193株(81.8%)，其余依次为肺泡灌洗液17株(7.2%)，眼角膜组织10株(4.2%)，眼耳分泌物7株(3.0%)，血液5株(2.1%)及胸腔积液2株(0.8%)。

2.2 科室及性别年龄分布

呼吸内科97株(41.1%)、儿科37株(15.7%)、干疗科26株(11.0%)、神经内科12株(5.1%)、感染科11株(4.7%)、眼科10株(4.2%)、心胸外科9株(3.8%)、肿瘤科8株(3.4%)、消化科6株(2.5%)、其它科(包括门诊、呼吸ICU、内分泌科、急诊科、ICU、耳鼻喉科及心内科)20株(8.5%)。男性171株，女性65株。年龄14岁及以下的40株，15岁至50岁的58株，50岁以上的138株。

2.3 药敏结果

234株非脑膜炎分离株对青霉素、头孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/达福普汀高度敏感，未检出对万古霉素耐药的菌株，对复方磺胺甲噁唑、克林霉素、红霉素及四环素耐药现象严重。儿童组与成人组各抗菌药物耐药率相互比较，头孢噻肟的耐药率儿童组高于成人组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其它抗菌药物差异比较无统计学意义。详细结果如表1所示。两株脑膜炎分离株对抗菌药物的耐药情况为：对复方磺胺甲噁唑、克林霉素和红霉素均耐药，对青霉素和四环素各有一株耐药，对头孢噻肟、左旋氧氟沙星、万古霉素、氯霉素和奎奴普丁/达福普汀均敏感。

3 讨论

肺炎链球菌通常定植于上呼吸道，当机体免疫力下降时，常侵入下呼吸道引起感染，是社区获得性肺炎的重要病原菌，还可引起中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎和菌血症。结果分析显示肺炎链球菌主要分离自下呼吸道标本，其次是眼部标本，因眼部通过鼻泪管与鼻部相通，所以也会引起眼部的感染。病区主要分布在呼吸内科及儿科病房，此类病房中主要是老年及儿童患者，且此类人群免疫力较低下，因而易引起肺炎链球菌的感染。文献亦有报道肺炎链球菌主要感染老年和儿童患者[3-4]。

结果显示肺炎链球菌非脑膜炎分离株对青霉素敏感率为92.3%，与文献报道接近[3]，因其较高的敏感性、较少的毒副作用及低廉的价格，应作为治疗首选药物。在2017年版的CLSI标准中已注明：对于青霉素MIC值≤2μg/mL的非脑膜炎感染分离株的治疗，青霉素静脉给药剂量对于肾功能正常的成人至少为200万单位/4h(每日1200万单位)，对于青霉素MIC值为4μg/mL的中介株，需要的给药剂量达每日1800-2400万单位。青霉素MIC值≤0.06μg/mL时可用于治疗脑膜炎，则要求静脉最大剂量给药(如对于肾功能正常成人至少每4h300万单位)。因此临床上如选择青霉素时，给药需按要求的剂量和频次，才能达到最佳疗效。另外，肺炎链球菌对头孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/达福普汀保持较高的敏感性，对万古霉素耐药率为零，这些药物因毒副作用或价格较昂贵，都不适于作为首选药物。

表1 肺炎链球菌非脑膜炎分离株的药敏结果(%)

肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑高度耐药，这与文献报道相似[3,5]。研究认为其对红霉素高水平耐药与ermB基因有关，低水平耐药与mefA基因有关[6]。这些药物已不适于经验性用药。儿童组头孢噻肟耐药率高于成人组，可能与本院儿科头孢菌素类药物使用较多有关。

本研究中脑膜炎分离株仅有两株，其中一株对青霉素耐药。文献报道[7]脑膜炎分离株对青霉素多为不敏感。此次结果菌株数太少，有待收集更多菌株进一步研究。