前路减压椎间植骨融合术对脊髓型颈椎病患者椎间孔的影响

黄鐄，王慧敏

(1.广州中医药大学,广东 广州 510000；2.广东省中医院骨科,广东 广州 510000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病中的常见类型，前路减压椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)减压效果明确，能有效恢复颈椎前凸。但随着手术病例数的增加，有报道认为ACDF术中置入椎间融合器后，责任椎间盘及邻近椎体椎间孔孔径也会出现相应变化，严重者可能引起神经根受压、临近节段退变，再次出现神经症状[1]。但国内关于ACDF对颈椎病患者椎间孔影响的报道较为缺乏，因此本研究进行前瞻性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2015年1月～2017年10月于行ACDF手术治疗的50例单节段CSM患者，均采用相同品牌的Cage融合器。50例中，男28例，女22例；年龄48～71岁，平均(60.12±6.23)岁；责任节段：C3-48例、C4-513例、C5-629例。

1.2 方法

所有患者均采用ACDF治疗，以C4-5患者为例。嘱咐患者取仰卧位，均气管插管全身麻醉，右侧颈前做横切口，逐层切开皮肤、颈阔肌以及筋膜，从内脏鞘、颈动脉鞘间隙进入直到显露患病椎体前方。采用C臂机明确C4-5间隙位置，采用Caspar 撑开器将C4-5间隙适当撑开，将C4-5椎间盘组织切除直至显露上下软骨终板，C4、C5椎体后缘骨赘咬除后至后纵韧带，左右侧至钩椎关节，后纵韧带切除并分别咬除C4椎体后下缘、C5椎体后上缘骨赘，进行神经根、硬膜囊、脊髓充分减压。选择规格适宜的Cage椎间融合器(填充异体松质骨)置入C4-5间隙，C臂X机透视明确融合器位置良好，将剩下的骨粒植于融合器周边，撑开器取出后安置前路钛钉板系统固定，确定固定稳固、无活动性出血后，进行常规引流，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

术前、术后1个月、1年记录以下随访指标：(1)JOA评分(17分制)[2]；(2)NDI指数[3]；(3)经侧位 X 线测量术前、术后1周融合节段前凸角及椎间高度；(4)椎间孔面积与高度。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后随访出现1例切口感染，经清创、抗感染治疗后缓解；1例一过性吞咽困难，自行缓解；2例颈部慢性疼痛，经保守治疗疼痛缓解。术后1个月、1年的JOA评分、融合节段前凸角及椎间高度较术前显著增加，NDI指数显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后责任椎间盘椎间孔面积与高度均显著增加，临近椎间孔面积与高度显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后功能、症状指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1个月比较bP<0.05

表2 手术前后椎间孔变化

注：与术前比较aP<0.05

3 讨论

CSM是颈椎病的常见类型，ACDF常被作为颈椎病手术治疗的首选方案[4]。在椎间隙内置入混有自体骨粒的椎间融合器能直接重建椎间隙高度，恢复颈椎稳定性，且由于Cage椎间融合器的置入使得融合节段椎间孔面积增加[5]。Kim等[6]研究显示，椎间融合器的置入能够通过增加椎间孔面积对神经根压迫起到直接解除作用。

本研究显示，所有患者术后1年JOA评分、融合节段前凸角及椎间高度较术前显著增加，NDI指数显著降低(P<0.05)，证实了ACDF手术的有效性，各指标改善与既往报道结果一致[7]。通过将骨化后纵韧带、突出椎间盘、增生骨赘切除，向椎间隙置入填充自体骨粒的椎间融合器，解除脊髓、神经压迫，椎间高度得以恢复，手术节段融合效果良好。但观察手术前后椎间孔变化方面，患病节段椎间孔显著增加的同时，临近椎间孔面积与高度却降低(P<0.05)，因此在进行ACDF治疗时应考虑其对临近节段椎间孔的影响，这种变化甚至可能诱发远期慢性疼痛或临近节段的退行性病变[8]。究其原因，笔者认为椎间融合器置入时往往会使椎间融合器与椎间隙上下终板紧贴，随后再缓慢撤出Caspar 撑开器，因此融合器会受到上下椎板的牢固固定以防止椎间融合器移位[9]。但是椎间融合器是非生物材质，其无法像人体正常椎间盘一样跟随椎体的屈伸活动而出现相应变化，因此，椎间融合器固定牢靠后会对临近椎体产生较强的支撑力，虽然这种支撑有助于保证融合器稳固定，但会限制临近椎体的活动，对椎间孔孔径也会产生影响[10]。因此，不能通过选择规格过大的椎间融合器用以增大患病节段椎间孔面积来解除神经压迫，以免临近节段椎间孔面积与高度的丢失。