甲氨蝶呤联合米非司酮先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠的临床效果

刘小丽

【摘要】 目的：分析甲氨蝶呤联合米非司酮先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的临床效果。方法：随机选定笔者所在医院2016年3月-2018年3月收治的内生型CSP患者120例，遵循随机数字表法的分组原则，分为观察组、对照组，每组60例。对照组直接进行宫腔镜监测下吸刮术治疗，观察组先行甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，直至β-hCG水平下降25%以上，再行宫腔镜监测下吸刮术治疗，比较两组术中、术后情况及β-hCG恢复正常所需时间。结果：观察组术中出血量、术中出血量大于200 ml比例、术后出血量均低于对照组，住院时间、β-hCG恢复正常所需时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预治疗后实施宫腔镜监测下吸刮术，可有效减少内生型CSP患者术中、术后出血量，促进β-hCG恢复正常，效果显著，值得借鉴。

【关键词】 甲氨蝶呤; 米非司酮; 先期干预; 剖宫产瘢痕部位妊娠; 临床疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of Methotrexate combined with Mifepristone in treatment of endogenic cesarean scar pregnancy.Method：A total of 120 endogenetic CSP patients treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly selected，according to the grouping principle of random digital table method，they were divided into observation group（n=60） and control group（n=60）.The control group was used for the treatment of aspiration and curettage directly under hysteroscopy，and the observation group was treated with the combination of Methotrexate and Mifepristone，until the level of beta-hCG decreased to more than 25%，and then treated with hysteroscopic monitoring and curettage.The intraoperative and postoperative conditions and the time required for β-hCG to return to normal in the two groups were compared.Result：The amount of bleeding，the amount of bleeding in the operation greater than 200ml and the amount of postoperative bleeding in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The duration of hospitalization and the time needed for β-hCG to return to normal were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Methotrexate and Mifepristone combined with early intervention therapy under the treatment of hysteroscopic monitoring and curettage can effectively reduce the amount of bleeding in the patients with endophytic CSP，and promote the recovery ofβ-hCG.It is worthy of reference.

【Key words】 Methotrexate; Mifepristone; Early intervention; cesarean scar pregnancy; Clinical efficacy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xiaogan City，Xiaogan 432000，China

內生型剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，是指妊娠物着床在了上一次剖宫产瘢痕处，也属于剖宫产的远期并发症之一，近年来，随着剖宫产率的不断升高，CSP的发生率也有了明显升高的迹象[1]，CSP在临床中一般分为内生型和外生型两种，多见内生型CSP，由于孕囊会向患者宫腔方向继续生长，继续妊娠的可能性极大，发展至中晚期时极易导致严重出血或者子宫破裂等并发症，对患者生命安全构成严重威胁，临床治疗的安全性、有效性是目前临床高度重视的内容[2]。在上述研究背景下，本文为了分析甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠的临床疗效，特随机选定2016年3月-2018年3月收治的内生型CSP患者120例研究，进行如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选定笔者所在医院2016年3月-2018年3月收治的内生型CSP患者120例。诊断标准：均满足《妇产科疾病鉴别诊断学》中对内生型CSP的诊断标准[3]，且均经彩色多普勒超声确诊。纳入标准：均满足上述诊断标准;病情稳定。排除标准：合并心衰、肿瘤;配合度、依从性较差;肝、肾功能不健全;存在手术禁忌证、血液疾病、凝血功能障碍;合并其他精神疾病者。遵循随机数字表法的分组原则，分为观察组、对照组，每组60例。观察组年龄25～42岁，平均（37.62±6.26）岁;停经时间5～7周，平均（6.12±0.26）周;体质量18～26 kg/m2，平均（22.36±2.02）kg/m2。对照组年龄24～40岁，平均（37.37±6.14）岁;停经时间4～7周，平均（6.24±0.14）周;体质量19～26 kg/m2，平均（22.27±1.98）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比较。本研究得到医院伦理委员会批准，患者及家研究前均知情，自愿参加本次研究，并对知情同意书阅读签字。

1.2 方法

观察组：予以甲氨蝶呤片（国药准字H31020644;生产企业：上海信宜药厂有限公司;规格：2.5 mg×100片），口服，5 mg/次，1次/d，予以米非司酮片（国药准字H10950202;生产企业：上海新华联制药有限公司;规格：25 mg），口服，50 mg/次，1次/d，1个疗程为5 d，5 d后复查血β-hCG，如果血β-hCG下降25%以上，则开展宫腔镜监测下吸刮术治疗：在宫腔镜下，明确孕囊的凸出程度、位置及宫腔具体情况，而后经宫颈向妊娠部位注射6 U脑垂体后叶素（国药准字H32026637;生产企业：南京新百药业有限公司;规格：1 ml：6 U），宫颈发白时，实施负压吸宫术，宫腔镜再次置入后，仔细检查孕妇孕囊的着床位置，判断妊娠组织是否残留，再次进行吸刮，直至宫腔镜下无任何妊娠组织残留。对照组直接进行宫腔镜监测下吸刮术治疗，具体操作方法与观察组一致。

1.3 观察指标

比较两组术中、术后情况及β-hCG恢复正常所需时间，术中主要观察术中出血量及术中出血量在200 ml以上的患者比例，术后情况主要观察术后出血量及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况对比

观察组术中出血量及术中出血量200 ml以上患者比例均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后情况对比

观察组术后出血量及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组β-hCG恢复正常所需时间对比

观察组β-hCG恢复正常所需时间为（16.29±2.14）d，短于对照组的（20.99±2.68）d，差异有统计学意义（t=10.615 3，P=0.000 0）。

3 讨论

目前，临床对于CSP的发病机制尚不明确，普遍认为该病的发生与上一次剖宫产导致子宫切口部位的内膜、肌层受损、多次刮宫、瘢痕过大、子宫切口愈合不良等有着极为密切的联系[4]。目前临床对于CSP的诊断主要以宫腔镜、MRI及阴道彩超确诊，诊断的主要依据是子宫瘢痕与孕囊的关系[5]。內生型CSP患者受精卵着床的位置与上一次剖宫产瘢痕黏着紧密，如果继续妊娠，则会增加胎盘植入的风险，对患者生命安全构成严重威胁[6]。临床对于内生型CSP传统治疗方法以清宫术为主，虽然该手术方法取得了一定的成效，但是极易引发大出血等并发症。术前予以米非司酮、甲氨蝶呤，可发挥一定的杀胚效果，有效控制hCG水平，促使hCG在短期内迅速恢复正常[7]。米非司酮属于新型孕酮拮抗剂，现已被广泛应用于中期引产、早孕等疾病的治疗中，促使患者体内滋养细胞逐渐凋亡，切断对妊娠囊的营养供给，终止妊娠。甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂，可充分结合产妇体内细胞中的二氢叶酸还原酶，对于二氢叶酸还原酶转化为四氢叶酸的过程具有明显的抑制作用，最终导致胚胎滋养细胞凋亡[8]。临床有研究显示，甲氨蝶呤在有效杀死胚胎的同时，不会破坏子宫的正常结构，还可以促进病灶充分吸收，即便是使用大量的甲氨蝶呤，也不会对患者造成明显的不良反应[9]。甲氨蝶呤与米非司酮联合，各自发挥有效途径抑制胚胎生长，促进宫颈快速软化、成熟、扩张，降低患者机体中hCG水平[10]。患者用药1个疗程后，进行宫腔镜监测下吸刮术治疗，取得的临床疗效更显著，且有效减少了术中出血量，改善了患者预后。本文研究示，观察组术中出血量、术中出血量大于200 ml比例、术后出血量均低于对照组的，住院时间、β-hCG恢复正常所需时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。证实了甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预在内生型CSP治疗中的可行性、有效性，值得作为内生型CSP患者首选的治疗方法，在临床中借鉴、参考价值较高。

但是本文仍旧存在一定的不足，例如样本研究容量较小，研究时限过短等，对结果一般性有所影响，因此对于甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预后实施宫腔镜监测下吸刮术在内生型CSP治疗中的长期疗效，仍旧需要临床进一步扩大样本研究容量，延长研究时段[11]，为临床评估甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预后实施宫腔镜监测下吸刮术在内生型CSP患者治疗中的临床疗效提供更加严谨、科学的参考依据[12]。

综上所述，内生型CSP患者采纳甲氨蝶呤与米非司酮联合先期干预后实施宫腔镜监测下吸刮术治疗，取得的临床疗效显著，且明显减少了术中出血量，安全性更高，临床值得信赖并进一步推广。

参考文献

[1]干晓琴，林海，张凌，等.甲氨蝶呤联合米非司酮先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效观察[J].实用医院临床杂志，2016，13（4）：95-97.

[2]严必红，曾为红.宫腔镜在治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值[J].中国妇幼保健，2016，31（1）：210-211.

[3]邴佳.甲氨蝶呤联合米非司酮在内生型早期剖宫产瘢痕妊娠治疗中的价值分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（7）：96-97.

[4]董艳红.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的效果分析[J].中国妇幼保健，2018，33（1）：3623-3625.

[5]陈雪，李艳飞，黄岳.宫腔镜手术治疗早期内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察[J].山西医药杂志，2016，45（8）：871-875.

[6]韩亚丽.宫腔镜联合清宫术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效及安全性分析[J].中国实用医刊，2017，44（10）：108-111.

[7]林娟，闫咨儒.甲氨蝶呤介入治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察[J].中国药房，2016，27（36）：5098-5099.

[8]徐银涛，桑洪爱.甲氨蝶呤肌肉注射与孕囊内注射联合治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床观察[J].山东医药，2015，55（28）：53-54.

[9]关蓓蓓.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效及对新生儿Apgar评分的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（5）：1120-1122.

[10]邢兆丽.甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗内生型早期剖宫产瘢痕妊娠的效果观察[J].中国卫生标准管理，2015，6（31）：106-107.

[11]孙桂英.甲氨蝶呤聯合米非司酮治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠临床观察[J].大家健康旬刊，2016，10（5）：152.

[12]杨庆彪，张婷，陆燕，等.甲氨蝶呤联合米非司酮及宫外孕2号方加味治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2018，27（2）：160-162.

（收稿日期：2019-07-16） （本文编辑：马竹君）