2016年—2019年某院662例送检伤口分泌物病原菌分布及耐药性分析

蔡晓娜，江海洋，王 鹏，韩永红

伤口感染临床上经常发生，主要由于外伤或手术使皮肤和黏膜的完整性遭到破坏，同时由于手术前后对伤口消毒不规范与患者自身抵抗力较弱，进而导致机体防御能力减弱，有近10%的创伤或手术患者出现术后感染情况。近年来，院内伤口感染的发生率呈逐年增高的趋势，由于抗生素的广泛应用，伤口感染病原菌的分布、种类及对药物的敏感性也不断发生变化，成为临床控制与治疗伤口感染的难题，因此，监测伤口感染细菌的构成与耐药性，对临床选择药物具有重要价值。同时标本的采集质量间接的影响感染细菌药敏结果的准确性，因此该研究对662例伤口分泌物标本涂片结果进行分析，同时对分离的304株病原菌种类分布和耐药性进行回顾性分析，以供临床用药参考。

1 资料与方法

1.1材料来源2016年1月—2019年1月笔者所在医院临床科室送检的住院患者伤口分泌物标本共计662例，包括男486例，占73.0%，年龄43～91岁；女176例，占27.0%，年龄20～85岁。剔除重复分离菌株。

1.2仪器与试剂采用日本三洋MCO-15AC CO2培养箱37℃进行培养，疑似厌氧菌感染采用GENbag厌氧产气袋进行培养；采用法国生物梅里埃公司的ATB全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏试验，药敏板条及辅助试剂购买于梅里埃诊断产品上海有限公司，手工药敏纸片购于英国 OXOID公司；哥伦比亚血琼脂、麦康凯培养基及巧克力培养基均由英国OXOID公司产品提供；采用日本OLYMPUS光学显微镜进行涂片镜检观察。

1.3菌种分离鉴定及药敏试验临床医师对伤口分泌物取材并及时送检，采样前对伤口进行清创并用生理盐水冲洗。检验过程中严格按照《全国临床检验操作规程（第4版）》将伤口分泌物标本接种于血琼脂培养基、麦康凯培养基及巧克力培养基，置于培养箱培养至少24 h，同时涂片进行革兰染色镜检观察，挑取阳性标本单个菌落，采用全自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。

1.4质控菌株大肠埃希菌ATCC25922；铜绿假单胞菌 ATCC27853；阴沟肠杆菌ATCC700323；金黄色葡萄球菌 ATCC25923；粪肠球菌ATCC29212。

2 结果

2.1伤口分泌物阳性标本病原菌种类分布及涂片镜检送检的662例标本中，303例无菌生长，304例分离出病原菌，阳性率为45.92%。其中革兰阳性球菌 116株 （38.2%），革兰阴性杆菌 183株（60.2%），革兰阳性球菌中主要以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，而凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌多见；革兰阴性杆菌主要以阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主；真菌3株（1%），结果见表1。阳性标本革兰染色结果显示有107（35.2%）例白细胞＞1+/HP；查见细菌共217（71.4%）例；查见吞噬现象共计49例（16.1%），结果见表 2。

表1 伤口分泌物培养细菌分布及构成比

2.2主要革兰阳性球菌的药敏试验结果革兰阳性球菌中凝固酶阴性葡萄球菌21株，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）19株占90.5%；红霉素诱导克林霉素耐药试验（D-试验）阳性7株（33.3%）。金黄色葡萄球菌79株，其中42株为MRSA 菌株占 53.16%；D-试验（+）10个（12.7%）。肠球菌属中耐高浓度氨基糖苷类肠球菌 （HLAR）9株（64.3%）。葡萄球菌属和肠球菌属均对利奈唑胺、万古霉素耐药率均为0。奎奴普丁-达奴普丁对葡萄球菌属也表现出很高的抗菌活性，对青霉素、红霉素、苯唑西林的耐药率均较高；肠球菌属对红霉素、利福平、四环素耐药率均较高。见表3。

表2 662例伤口分泌物标本培养与镜检结果比较（例）

2.3主要革兰阴性杆菌的药敏试验结果阴沟肠杆菌与大肠埃希菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率较低，肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌产ESBLs比例分别为58.33%和50%。鲍曼不动杆菌除对多黏菌素E全敏感外对多种抗菌药物表现为多重耐药且耐药率均较高。铜绿假单胞菌对妥布霉素耐药率为12.5%，其次为阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦，见表4。

3 讨论

外伤导致的伤口感染在临床是比较常见的，送检的662伤口分泌物标本经培养、鉴定检出304例阳性标本，阳性检出率为45.92%，与国内相关文献报道接近［1，2］。 其中革兰阴性杆菌占 60.2%（183/304），革兰阳性球菌占38.2%（116/304），与文献报道较为一致［3］。该研究检出率前六位的细菌从高到低依次为金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，与有些文献报道不完全一致［4，5］，一方面可能与地区差异、不同的临床分布有关，研究样本大部分来自于病房，以创伤显微外科、血管科、胸心外科、烧伤科、骨科为主；另一方面该研究结果与文献报道不一致之处为凝固酶阴性葡萄球菌所占比例明显减少，主要原因为该实验室将培养结果、涂片结果及与临床沟通后综合考虑，发现部分标本在留取前未进行清创而是直接采集表面坏死组织送检，因为开放性标本受炎症组织周围皮肤、黏膜的常居菌污染的可能性较大，对于以凝固酶阴性葡萄球菌为主的55例标本未进行药敏试验，按照标本被污染处理。

表3 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药性（%）

表4 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药性（%）

对伤口分泌物标本进行革兰染色镜检能够有效评价标本质量，再结合培养结果及临床沟通可一定程度提高检验结果的准确性，同时还可以增加厌氧菌感染的检出率，相似文献很少有伤口分泌物中培养厌氧菌的报道［6-9］，该研究中发现两株厌氧菌，给临床医师用药提供了很大帮助。阳性标本革兰染色结果显示有107（35.2%）例为合格标本（白细胞＞1+/HP），一方面是由于临床存在标本采集不规范造成，另一方面可能由于采样大多为拭子取样，可能没有采集到正确位置。镜检查见细菌共217（71.4%）例，另有87例没有镜检出细菌，但通过与临床沟通与培养结果综合考虑，继续做鉴定及药敏试验。

近些年，国家连续出台了关于合理使用抗生素的相关文件，也对不合理使用抗生素的行为加大了的惩治力度，面对如此严峻的形势，还是有很多医院对抗生素的合理使用不够重视，使得多重耐药菌株及产酶菌株数量在逐年增加［10，11］。此次对笔者所在医院调查分析显示，产酶菌株占比也较高，其中产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为58.33%和50%，与相关文献报道接近［12-14］。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 （MRCNS）与金黄色葡萄球菌（MRSA）分别占90.48%、53.16%，两种产酶菌株对青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类抗生素均耐药，很大程度上缩小了临床医师对伤口分泌物感染患者的用药范围，为治疗增加了难度，同时该次回顾性分析中未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药葡萄球与菌肠球菌，因此，唑烷酮类和糖肽类抗菌药物仍是治疗葡萄球菌属和肠球菌属尤其是重症感染时的最好抗菌药物，尤其利奈唑胺在治疗皮肤软组织感染、治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关的感染时比万古霉素有更好的疗效［15，16］。非发酵菌中的鲍曼不动杆菌多重耐药情况严重且呈持续上升趋势，同时大多数鲍曼不动杆菌本身有形成生物膜的能力，可以明显提高细菌的耐药性［17］，给临床治疗带来非常大的困难，该次分析显示鲍曼不动杆菌除对多黏菌素E全敏感外，对哌拉西林/他唑巴耐药率最低为36.84%。

由于抗生素的广泛使用和产酶株逐年增加，使得伤口感染的患者久治不愈，生活质量下降。患者在接受诊治时，应根据药敏结果合理使用抗生素，因此寻找到真正的感染菌与提供正确的药敏结果尤为重要，结合该研究分析结果显示规范的标本留取、准确的判断标本质量、及时有效地临床沟通对判断培养菌是致病菌或定植污染菌有重要的作用，直接影响临床的用药及患者疗效，同时间接影响病原菌的耐药谱，给临床的经验用药带来负面影响。