非糖尿病老年住院患者糖化血红蛋白水平与非酒精性脂肪性肝病的相关性分析

张延霞，张延红，刘 蕾，鲁克学

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成为全球最常见的肝病。世界范围内普通人群NAFLD发病率为28.01/1000人·年～52.34/1000 人·年［1，2］。 已证实 NAFLD 相关危险因素包括肥胖、2型糖尿病、高血压病、血脂异常等［3］。研究表明，NAFLD的发病机制与胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病、氧化应激和脂毒性等多方面因素有关［4］。约50%～70%的2型糖尿病患者合并肝脂肪变性［5］，对于合并2型糖尿病和（或）胰岛素抵抗患者发生NAFLD的风险更高［6］。而非糖尿病患者糖化血红蛋白水平升高常伴有胰岛素抵抗，因此，该研究探讨非糖尿病老年患者的糖化血红蛋白水平与非酒精性脂肪性肝病的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2014年6月—2019年1月在笔者所在医院干部病房住院不合并糖尿病的老年患者共136例，分为观察组（非酒精性脂肪性肝病组）65例和对照组（肝脏正常组）71例。纳入标准：（1）既往无糖尿病病史；（2）OGTT 排除糖尿病［7］，即空腹血糖＜7.0 且餐后 2 h 血糖＜11.1 mmol/L；（3）无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g/W；（4）无病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等肝脏特定疾病；（5）无肝衰竭、肝硬化、肝癌等终末期肝病及心功能不全、肾功能不全。NAFLD诊断采用《2010年中华医学会非酒精性肝病诊疗指南》［8］中的诊断标准，根据肝脏B超将其分为观察组（非酒精性脂肪性肝病组）和对照组（肝脏正常组）。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2方法记录两组患者空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、尿酸。同时做OGTT（抽血检测空腹血糖，口服75 g葡萄糖粉后2 h抽血检测2hPG）。

1.3统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，对符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验或F检验；对非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验或H检验；对分类变量采用卡方检验；危险因素分析采用Logistic多元回归分析，自变量选择采用 “后退逐步法”，变量入选水准为α=0.05，结果以OR （95%CI）表示，分析各因素与NAFLD的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1两组临床指标比较M（P25，P75）比较，与对照组相比，观察组HbA1c、LDL-C、空腹血糖水平显著升高（P＜0.05）；两组总胆固醇、三酰甘油、HDLC、尿酸及2hPG水平的差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。见表1。

2．2多因素Logistic回归分析以非酒精性脂肪性肝病为因变量，HbA1c、空腹血糖和LDL-C等为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示非糖尿病老年患者HbA1c和空腹血糖水平升高与非酒精性脂肪性肝病独立相关（P＜0.05），见表2。

3 讨论

NAFLD与肥胖、血脂代谢紊乱、2型糖尿病等代谢综合征相关，被认为是代谢综合征的肝脏表现形式，近年来研究提示，胰岛素抵抗是代谢综合征与NAFLD共同的病理基础［9］。越来越多证据提示NAFLD是一种涉及多种器官调控的多系统性疾病［10］。

表1 两组实验室检查指标比较（x±s）

表2 NAFLD患者危险因素的Logistic多元回归分析

HbA1c反映患者近2～3个月的血糖水平。研究发现，HbA1c与血糖、血脂等代谢指标异常存在相关性，非糖尿病患者其他疾病，如高血压、冠心病等也与 HbA1c 密切相关［11，12］。 所以，HbA1c 与多种疾病均有一定关系，其共同机制可能与胰岛素抵抗IR有关。吴媛媛等［13］报道HbA1c与胰岛素抵抗具有相关性，不同糖耐量患者HbA1c与胰岛素抵抗均呈现正相关，且随着病情发展，相关性更明显；控制患者HbA1c水平，能使患者IR及胰岛β细胞功能得到改善，血糖和血脂代谢能渐恢复正常，相关疾病病情逐步好转。所以，HbA1c水平升高与IR相关。而胰岛素抵抗亦是NAFLD的病理基础，因此，胰岛素抵抗是NAFLD与HbA1c水平升高的共同病理变化。李军等［14］研究结果显示，HbA1C 水平的越高，胰岛素抵抗愈严重，从而导致胰岛β细胞从早期抵抗到后期的胰岛素分泌不足的进展过程，使肝脏血脂代谢发生紊乱而导致NAFLD。该研究结果与以上相符，非糖尿病老年患者的HbA1c水平升高与非酒精性脂肪性肝病独立相关，是NAFLD的危险因素。其机制可能通过以下两种途径，一是非糖尿病患者随着HbA1c升高，相关信号转导通路因HbA1c和其糖基化产物与其受体结合而被激活，多种蛋白基因表达发生改变，导致胰岛素抵抗，并刺激体内脂肪酸与游离脂肪酸生成增加，而肝脏氧化磷酸化及分解能力不足，造成脂肪代谢异常，过多的脂肪酸聚集于肝脏发展为 NAFLD［15，16］；二是 HbA1c 升高可能还增高细胞的内质网张力，使内质网中的酶活性增大，抑制胰岛素受体信号的传导，从而导致胰岛素抵抗，造成胰岛素相对或绝对不足，发生血脂代谢紊乱，过多的脂肪聚集于肝脏导致NAFLD发生。所以，因胰岛素抵抗的存在，HbA1c水平升高参与NAFLD的发生发展，同时NAFLD又能加重IR，血糖血脂代谢更加紊乱，使HbA1c水平进一步升高，从而导致HbA1c水平升高与NAFLD二者之间的恶性循环。

因此，对于老年非糖尿病患者，应重视HbA1c的检测，尽早发现引起NAFLD的危险因素，并给予相应的干预措施，使 HbA1c水平控制在合理范围，预防胰岛素抵抗的发生，降低老年患者的血脂代谢负荷，有效预防NAFLD的发生，在临床实践中具有重要意义。