高频超声对非肝内原发肿瘤肝内转移灶的筛查作用

王 惠，张素阁，董 磊，张 彦

肝转移癌指非肝内的原发肿瘤可经血行或淋巴途径转移到了肝脏。由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重供血，血流丰富，因此肝脏是恶性肿瘤转移最常见的靶器官之一，转移率为11.1%，40%的恶性肿瘤患者会出现肝转移［1，2］。目前超声是肝脏检查的最常用影像学方法，多用于肿瘤患者的治疗前检查、术后观察随访等。肝脏超声检查常规使用低频凸阵探头，其优势是能较为全面地显示肝内全貌以及肝脏周围组织结构，但是对于肝脏表浅部位的转移癌病灶以及微小病灶易漏诊，笔者在此探讨高频超声在肝内转移灶筛查中的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2016年1月—2018年12月在笔者诊室检查的除肝脏原发性恶性肿瘤外其他各类恶性肿瘤病例，常规腹部超声检查以观察转移情况。普通常规低频超声检查发现肝内转移病灶356例，另有37例低频超声未发现异常，但加用高频超声后发现病灶，病变均位于近肝表面（距离肝被膜≤3 cm）。其中男22例，女15例，年龄35～70岁（平均56.7岁）。所有病例结合原发病灶均经CT、MRI、穿刺活检或手术病理确诊。

1．2方法使用仪器为GE Logiq-E9彩色多普勒超声诊断仪，常规低频超声检查使用凸阵变频探头（频率为3.5～5 MHz），高频超声为线阵变频探头（频率为7.5～12 MHz）。先用低频探头对患者肝脏做常规整体的多切面检查，对经初步检查后的疑似病灶患者进行高频超声检查，利用高频超声探头进行多切面的检查以补充常规检查的结果，确定病灶的性质、部位、大小、回声以及肝胆周围组织情况。检查者的手法需灵活，患者体位的选择以及配合呼吸运动以减少气体干扰及扫查盲区，尤其注重扫查肝脏裸区，以降低漏诊率。

2 结果

高频超声发现病灶的37例患者中，乳腺癌肝转移8例，结肠癌肝转移15例，胰腺癌肝转移2例，直肠癌肝转移5例，子宫内膜癌肝转移3例，卵巢癌肝转移3例，肺癌肝转移1例。病灶距离肝表面≤3 cm，病灶大小0.3～0.6 cm。其中3例子宫内膜癌肝转移病灶超声表现为稍强回声结节，边界尚清（图1），其余病例病灶均显示为低回声结节（图2），边界清晰或者欠清晰。彩色多普勒检查病灶内可见斑点状或者细小条状血流信号。

图1 子宫内膜癌术后1年影像图

图2 结肠癌术后2年影像图

3 讨论

由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重供血，血流丰富，因此极易造成血液转移，进而形成血源性转移癌。常见的肝转移癌多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺、子宫、卵巢等部位，其中以消化道肿瘤发生转移的比率较高［3］。而实体肿瘤及其肝转移的早期临床表现不明显，需要依赖仪器、医务人员的临床诊断经验和检查技术来辅助诊断，对肝内转移病灶的早期发现、早期诊断、早期治疗，不仅能提高患者治愈率，降低病死率，而且也可以改善患者生活质量。在临床上超声是早期诊断肿瘤肝转移的重要手段［4］，也是普查、筛选和随访肝转移癌的首选方法。

当前，肝脏超声检查常规使用凸阵低频探头，频率范围为3.5～4 MHz，其具有频率较低而穿透力较高的特点，优势是能较为全面的显示肝脏的全貌以及肝脏周围脏器的情况，但是由于超声波的物理特性即近场伪像干扰和近场混响因素的影响，对于近肝脏表面的病灶则容易漏诊，直径＜5 mm的肝内微小病变基本不能显示，易于疏漏。而频率在7.5～14 MHz的高频超声，探头频率高、分辨力好，对于近场图像显像清晰，一般用来检查甲状腺、乳腺等表浅脏器，能精确显示脏器细微结构，发现微小病变［5］。在临床实际工作中，应用高频超声检查肝脏，对皮下组织厚度＜1.5 cm，距体表5 cm范围以内的肝脏病变检出率及成像质量优于常规腹部探头，但对肥胖患者以及较深部位的病变显示效果较差。李振燕等［6］研究显示高频超声应用于肝脏病变的检查，丰富了肝脏疾病诊断信息，明显提高了肝硬化及相关疾病诊断正确率。侯立业等［7］报道高频、低频超声对距皮下＜7 cm的实性病灶的显示率差异有统计学意义。高频超声在诊断肝脏表浅部位的病变中具有显著优势，因其分辨力高可提高近场清晰度，且具有类似放大效应，易显示肝表浅部位的细微结构变化，能清晰显示病灶内部的细微结构及周边情况，可减少诊断中的漏诊、误诊。超声影像显示同一病灶低频及高频超声二维超声图像基本一致，可表现为极低回声、低回声、高回声以及“牛眼征”。

笔者认为对有其他部位恶性肿瘤病史但低频超声显示肝脏未见明显异常者，均应再常规使用高频探头系统筛查肝脏的表浅部位，以期发现微小病灶、减少漏诊。近年来在我国以结直肠癌肝转移为首的转移性肝癌发病率逐年升高，使得转移性肝癌成为继原发性肝癌之后的肝脏专科的另一个重心［8］。

该研究病例中，普通常规低频超声筛查出肝内转移病灶的病例中，乳腺癌肝脏出现转移灶均为术后5年以上，肠道以及胰腺肿瘤肝转移约发生在术后2年，这与乳腺癌近年来的早发现、早治疗以及治疗方法的进步有密切联系。但由于高频超声其穿透力的限制，不能代替常规低频超声，所以作为常规低频超声检查的有效补充更为适宜。