耐碳青霉烯类肠杆菌的临床分布及危险因素分析

陈 婷，朱 芸

碳青霉烯类抗菌药物具有广泛的抗菌谱、良好的抗菌活性及稳定性，被认为是治疗革兰阴性菌感染，尤其是产超广谱β-内酰胺（Extended-spectrum β-Lactamses，ESBLs）及高产AmpC酶革兰阴性菌感染的最后一道防线［1，2］。近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用，对碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌分离率逐年上升，导致患者的治疗变得十分困难，住院时间延长，且病死率高［3，4］。该研究分析耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的临床分布特点及危险因素，为临床防治CRE、降低细菌耐药率提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料采用回顾性分析笔者所在医院2018年1月—2018年12月2268例进行标本送检患者的临床资料。其中男1270例（56.10%）、女998例（44.00%）。患者来源科室：重症监护病房334例（14.73%），普通外科 245例（10.80%）、骨科 204例（8.99%）、神经外科 186例（8.20%）、其他外科 260例（11.46%）、呼吸内科 187 例（8.25%）、神经内科146例（6.44%）、内分泌科 68例（3.01%）、其他内科236例（10.41%）、儿科 300例（13.22%）、急诊科 35例（1.54%）、妇产科 67例（2.95%）。

1.2方法检测样本包括引流液、创面渗出液、血液、胆汁、分泌物、尿液等，严格参照《全国临床检验操作规程》采集标本并进行细菌培养，利用VITEK2-compact全自动微生物鉴定仪 （法国梅里埃公司）和配套的革兰阳性药敏卡分别进行细菌分离鉴定和药敏试验。

1.3统计分析采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 CRE患者临床科室分布2018年1月—12月分离出CRE 87例，共分布在19个科室，其中大部分来自于重症监护室，为27例（31.03%）、其次为儿科16例（18.39%）、神经外科11例（12.64%）。详见表1。

表1 CRE 患者临床科室分布

2.2标本种类分布临床分离的CRE菌株主要分离自痰标本为53例（60.91%），其次是尿标本21例（24.13%）及分泌物7例（8.05%）。详见表2。

表2 CRE标本种类分布

2.3CRE菌株分离结果从送检标本中分离出肺炎克雷伯菌31例 （35.63%），大肠埃希菌28例（32.18%），黏质沙雷菌7例（8.04%），阴沟肠杆菌7例（8.04%），产酸克雷伯菌6例（6.9%），产气肠杆菌4例（4.6%），雷氏普罗威登斯菌 2例（2.2%），居泉沙雷菌1例（1.1%），液化沙雷菌1例（1.1%）。

2.4耐药性分析药敏结果显示，CRE菌株对替加环素耐药率最低 （1.6%），其次为阿米卡星（12.5%），大于70%的抗生素有头孢哌酮/舒巴坦（89.5%），阿莫西林/克拉维酸钾（92.9%），厄他培南（96.6%）。

2.5CRE感染的危险因素分析通过对87例CRE感染的患者的危险因素分析发现，手术患者、危重症监护室入住、住院时间≥30 d、抗菌药物使用可能是CRE感染的危险因素（P＜0.05）。详见表3。

表3 CRE感染患者与对照组比较（例）

3 讨论

研究结果显示，耐药肠杆菌科细菌以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主，各占35.63%及32.18%。CRE感染以呼吸道为主，占59.77%。87例CRE感染患者主要分布在重症监护室27例 （31.03%）、儿科16例（18.39%）、神经外科11例（12.64%）。婴幼儿的呼吸道非特异性及特异性免疫功能均较差，该次调查发现儿科CRE感染患者基本为1岁以下的肺炎患儿，婴幼儿属于特殊群体，可以使用的抗生素较成人有限，治疗上比成人有难度。在CRE感染的治疗上尚缺乏相关研究，但有报道提示幼儿使用多黏菌素其肾毒性和神经毒性发生率较成人低，认为多黏菌素在幼儿中使用较为安全［5］，故针对幼儿CRE的感染可根据药敏结果和患者情况进行治疗用药的选择，并根据治疗效果进行调整。ICU和脑外科的部分患者会进行呼吸机等有创操作，因此一旦患者免疫力下降，就容易引发感染。临床应重点对ICU、儿科、神经外科进行CRE防控。

药物敏感试验显示，CRE对替加环素及阿米卡星的耐药率为1.6%及12.5%。而对头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、厄他培南的耐药率分别为89.5%、92.9%、96.6%。患者感染CRE后 ，对头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、厄他培南等药物的敏感性不佳 ，并且容易产生耐药性。有研究显示，替加环素在体外对产KPC酶和金属酶的肠杆菌科细菌具有100%抗菌活性［6］，建议结合临床情况采用替加环素、阿米卡星等CRE敏感的抗生素实施治疗。

通过CRE组与对照组单因素对比分析，手术患者、重症监护室入住、住院时间≥30 d、抗菌药物使用是CRE感染的危险因素。Calfee［7］发现无症状的定植患者和健康的医务人员可作为传染源的重要储菌库，手术患者及重症监护室的患者抵抗力低、免疫力差、通常患者都会有呼吸机、导尿管等侵入性操作，且患者住院时间长，接触传染源的机会变得更多，极易引起感染。

医院应在控制感染的同时，提高医务人员的院内感染意识及做好手卫生的依从性。宣传教育在控制 CRE的暴发中也起着关键作用，医院感染控制科应加强知识宣教和培训力度，以降低医疗机构内CRE 的发病率［8，9］。 对临床检测确定为 CRE 菌株的患者，要早汇报、早隔离，减少交叉传染，并且要进行重点的监测［10］；对全院各科室细菌耐药情况进行实时监测，这些措施都有助于减少CRE菌株的流行播散［11］。

该研究还存在一定的不足，该研究是一次回顾性分析，未对患者进行随访，尚无法判断CRE感染对于出院后患者的转归影响。在未来研究中应扩大标本量，提供更多有效参考。