Beck口腔评分在老年重症气管插管患者综合口腔护理中的应用

康永磊

经口气管插管行机械通气是重症监护病房（intensive care unit，ICU）抢救重症患者的有效措施，但由于插管、鼻饲等因素使得唾液分泌减少、口腔环境改变，加上气管插管及牙垫的存在又会增大口腔护理的难度，易引起牙斑菌大量繁殖，引发口臭、溃疡等多种口腔并发症，甚至导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生，影响患者的预后［1，2］。 研究显示［3］，口腔卫生状况与VAP发生直接关联，而合理有效的口腔护理方案对预防VAP的发生有积极作用。然而，目前临床尚缺乏针对经口气管插管患者的口腔护理操作标准，关于口腔护理方法、时间及护理液选择等，国内报道不尽相同［4，5］。该研究将Beck口腔评分应用于老年重症气管插管患者综合口腔护理中，规范口腔护理流程，取得良好的口腔护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年4月—2018年4月入住笔者所在医院ICU的老年重症气管插管患者120例。 纳入标准：（1）经口气管插管患者；（2）通气时间≥96 h；（3）年龄≥60 岁；（4）插管前无口腔疾患。排除标准：（1）近期存在气管插管史者；（2）插管前有肺部感染者；（3）无牙齿者；（4）气管插管拔除后患者；（5）晚期恶性肿瘤患者。应用简单随机分组方法分为对照组（n=60）和观察组（n=60），两组一般资料均衡可比（P＞0.05，表1）。该研究征得医院伦理委员会批准，所有患者或家属均对研究知情并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法两组均采用相同的日常护理方法。对照组采用传统的口腔护理模式，参照《基础护理学》［6］中相关方法进行常规口腔评估，口腔护理每日4次，采用负压吸引式牙刷刷牙法联合棉球擦拭法进行口腔护理。观察组实施基于Beck口腔评分的口腔护理，具体如下。

1.2.1 操作前评估 于每日首次口腔护理前，采用改良Beck口腔评分［7］对患者口腔状况进行评估。评分为 5 分、6～10 分、11～15 分、16～20 分分别表示口腔功能完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

1.2.2 口腔护理方法 实施系统全面的口腔护理流程，具体操作：于口腔护理前，检查气管插管距门齿的刻度和气囊是否存在漏气，测定气囊压力并调节到30 cmH2O，将床头抬高30°。由两名护士配合操作，一人固定好管道，另一人执行操作。将口咽部、声门下分泌物吸除干净后，松开气管插管固定带。将负压吸引式牙刷（广州维力医疗器械股份有限公司）接以负压，牙刷蘸取0.12%的氯己定漱口液（深圳南粤药业有限公司），于牙齿内面、外面、咬合面进行全面轻刷，每个位置至少刷5次，牙刷保持与牙齿成45°。在刷牙的同时，采用注射器往口腔缓缓注入0.12%的氯己定漱口水，对口腔进行全面冲洗，边刷洗边予以负压吸引，预防漱口液误吸。先将气管插管移到近侧进行远侧清洁，再同法行近侧清洁，依次完成颊面、舌面、硬腭和气管插管的清洁，之后以润唇膏进行润唇。按评分结果，每日进行负压吸引式牙刷刷牙2～3次，并配以棉球擦拭、护理液冲洗等口腔护理。按评分情况予以口腔、嘴唇的湿润护理。

1.2.3 口腔护理频率 口腔护理实施频次由Beck口腔评分决定：评分为5分，每日进行2次负压吸引式牙刷刷牙；6～10分，每日进行2次负压吸引式牙刷刷牙，同时每隔4h进行1次口腔、嘴唇的湿润护理；11～15分，每日进行3次负压吸引式牙刷刷牙，每隔2 h予以1次口腔、嘴唇的湿润护理；16～20分，每4 h进行1次口腔护理，其中每班进行1次负压吸引式牙刷刷牙，每1 h予以1次口腔、嘴唇的湿润护理。

1.3观察指标

1.3.1 口腔卫生状况 分别于口腔护理第1、3、5天进行口臭、菌斑指数、软垢指数评分，量化评分标准参照文献［8］制定：口臭情况按无口臭、几乎闻不到口臭、口臭程度轻微但可闻及、中度口臭、强烈口臭、恶臭分别计0～5分；菌斑指数按牙面无菌斑、牙面散有点状菌斑、牙面有带状菌斑（宽度≤1 mm）、菌斑着色带＞1 mm但覆盖区＜1/3牙冠颈、菌斑覆盖牙冠1/3～2/3、菌斑覆盖牙冠＞2/3分别计 0～5分；软垢指数按无软垢、软垢覆盖区≤1/3牙面颈、软垢覆盖区为牙面颈的1/3～2/3、软垢覆盖区＞2/3分别计0～3分。

1.3.2 口腔功能评定 分别于第1、3、5天进行改良Beck口腔评分。

1.3.3 记录两组患者ICU入住期间VAP发生情况VAP诊断参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》［9］中相关标准。

1.4统计学处理使用SPSS 20.0进行数据处理。计量资料描述为（x±s），重复测量数据采用重复测量的方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料以（%）表示，比较用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1口腔卫生指标评分两组第1天口臭、菌斑指数、软垢指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。第3、5天时，观察组口臭、菌斑指数、软垢指数评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 Beck口腔评分观察组第3、5天时的Beck口腔评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 VAP发生率观察组发生VAP 9例，发生率为 13.33%（8/60）；对照组发生 VAP 18例，发生率为30.00%（18/60）；两组VAP发生率比较差异具有统计学意义（χ2=4.910，P=0.027＜0.05）。

表2 两组护理不同时间点口腔卫生指标评分比较（x±s，分）

表3 两组护理不同时间点Beck口腔评分（x±s，分）

3 讨论

VAP是机械通气患者常见且严重的并发症，一旦发生，易造成患者脱机困难，延长ICU留置时间及住院时间，增加治疗费用，甚至导致病死率增高。研究证实［10］，VAP病原菌主要源于口腔，口腔卫生状况与VAP发生有着直接关联。定植于气管插管患者口咽部的细菌可经误吸抵达肺内，重症患者尤其是老年患者，由于肺部防御机制薄弱，对病原菌清除能力不足，细菌易于肺内定植而导致感染［11］。研究表明［12］，实施有效的口腔卫生管理可有效地降低VAP发生率。因此，加强口腔护理以预防气管插管患者VAP发生尤为重要。

正确全面的口腔评估有助于口腔护理干预的实施，对提高护理工作的针对性、增强口腔护理效果有着重要意义。然而，目前国内尚未形成口腔评估的统一标准，国内外报道关于口腔护理频次、护理液选择等也不尽相同。近年来，多种口腔护理评估工具得到开发、应用，极大地促进了口腔护理工作的规范化。Beck口腔评估工具是由Beck等［13］针对肿瘤患者开发设计，Ames等［7］对其进行修订提出了针对ICU重症患者改良Beck口腔评分，删除了声音、吞咽功能等评价指标，改进为口唇、舌头、唾液、牙齿、牙龈及黏膜等，使其更适宜于ICU重症气管插管患者的评估。改良Beck评分操作简便，评估者能够快速全面掌握患者口腔状况，既可实现口腔状况连续性评估，又可很好地进行口腔护理效果评价。苏利娟等［14］研究表明，基于改良Beck口腔对ICU昏迷患者进行口腔护理，相比于传统口腔护理可取得更好的护理效果。该研究将改良Beck口腔评分应用于老年重症气管插管患者口腔护理中，亦取得良好的效果。

该研究显示，观察组第3、5天时口臭、菌斑指数、软垢指数评分及Beck口腔评分均明显低于对照组，表明基于改良Beck口腔评分的口腔护理能够改善患者的口腔卫生状况。在该研究中，两组虽均采用负压吸引式牙刷刷牙法+冲洗方式进行护理，但对照组是采取主观的口腔评估方法，刷洗具有盲目性，故口腔护理效果不理想。牙菌斑肉眼难以观察，而以改良Beck口腔评分作为评估工具，将牙菌斑进行量化评分，在菌斑显示剂作用下，使得菌斑着色，更直观呈现出菌斑所在部位及数量，使口腔护理更加全面，同时在刷洗时可根据牙菌斑着色程度来选择目标部位进行刷洗，调整刷洗时间及力度，确保口腔护理的针对性。因此，基于改良Beck口腔评分的口腔护理能够改善患者的口腔卫生状况。

口咽部定植菌移行感染是VAP的危险因素［15］。这些病原菌主要存在于口咽分泌物中，并可沿气道下行致使肺部感染。牙菌斑为口腔病原菌定植的重要部位，单纯口腔冲洗+擦拭等方式无法彻底清除牙菌斑，难以清洁口咽区环境［16］。该研究采用的负压吸引式牙刷由可调式刷柄及软质材料的牙刷刷头组成，便于在患者口腔内灵活刷洗，易于贴近牙齿各部位，从而可更好地清除牙缝的污垢及齿面的牙菌斑；同时在刷牙过程中配合氯己定进行冲洗，予以边冲洗边吸引，使被刷掉的牙菌斑得以及时冲洗掉。此外，0.12%氯己定具有抗菌抑菌作用，药物作用联合机械性刷洗有助于彻底清洁口腔。该研究显示，观察组VAP发生率为13.33%，明显低于对照组的30.00%，表明基于改良Beck口腔评分的口腔护理能够有效地预防患者VAP发生。

综上所述，应用改良Beck口腔评分指导老年重症气管插管患者的口腔护理，可提高口腔护理效果，改善患者口腔卫生状况，降低VAP发生率，值得临床推广。