慢性病患者主要照顾者三级随访精准认知干预的效果

赵艳君，肖雪青

慢性病患者治疗周期较长，传统的健康教育成功率为5%～10%，患者出院后自控意识逐渐衰弱［1］，出院后对医嘱依从性的程度与主要照顾者的认知水平有一定的关系［2］，为了提升慢性病患者主要照顾者的认知水平，笔者所在医院对慢性病患者主要照顾者开展了三级精准认知干预模式，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象采用随机抽样法选取2018年1月—2018年6月在平顶山某医院出院的慢性病患者主要照顾者200名，随机分成2组。纳入标准：（1）主要照顾者知情同意，签署知情同意书；（2）无交流障碍，智力状态量表评分≥7分。

1.2研究工具

1.2.1 慢性病相关知识的调查问卷 内容包括慢性病患者主要照顾者对慢性病相关知识的认知和态度等30个条目，均为选择题（每题4个选项、每个选项赋予不同的分值），主要照顾者根据实际情况作答，内容包括慢性病原因及其相关因素、用药事项、生活因素、活动范围、饮食习惯、社交事项、心理状况等。经7名慢性病专家对该问卷（均为副高以上职称）内容进行审核评议，效度为0.735，经预实验 （由20人组成的小样本），该表内部一致性ɑ为 0.682～0.831。

1.2.2 满意度调查量表 参考杨秀丽等［3］设计的患者满意度调查表，该表信度分析0.895，信度系数较高［4］。

2 随访系统的建立

2.1三级随访系统的设计成立专家小组，组员12名，副主任医师及以上职称5人（神经内分泌科、消化内科、心内科、呼吸内科、骨关节科各1人），副主任护师及以上3人，高级工程师3人，信息管理员1人。成员组的医师与护师采用头脑风暴法构思随访系统，高级工程师、信息管理员采用PDCA管理工具不断完善系统、制作软件，经三级医院预实验，随访软件流畅、便捷。

2.2成立三级随访小组建立一个随访小组，有组长、副组长、秘书、组员组成。组长有主管护师职称以上的护士担任，负责事务处理；副组长、秘书按照患者出院医嘱，定期与患者联系，提醒主治医师按时随访，并及时与社区、家庭主要照顾者及时信息沟通，社区医师自愿参加，具体流程见图1。

图1 三级随访小组工作组成图

2.3制定三级随访流程慢性病患者出院，秘书按照出院医嘱发布随访信息，同时上传患者病历，社区服务站收到通知后相关医师查看随访事项并审阅、补充相关项目，初审完毕，确认；三级医院随访小组秘书看到信息及时通知相关医师复审相关随访项目，对新增的随访内容备注出添加原因及注意事项，完毕后提交；家庭主要照顾者收到信息，做好随访安排。具体流程见图2。

图2 三级随访流程图

2.4研究方法对照组主要照顾者按照常规的出院随访机制，试验组给予精准的三级随访干预，按照三级随访系统，每天随访系统APP会推送主要照顾者需了解的相关慢性病知识，每周两次的经验交流，照顾者之间可以交流，也可以与随访系统内的医务人员交流。为减缓主要照顾者长期看护的心理压力，每2周开展一次心理疏导，对主要照顾者暴露出来的问题按照三级随访机制层层干预。分别于随访后1个月、3个月、6个月对两组进行认知问卷测试。

3 结果

3.1两组主要照顾者认知状况评分出院时两组主要照顾者认知评分没有差异（P＞0.05），出院1个月、3个月、出院 6个月差异具有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 两组主要照顾者认知状况评分（x±s，分）

3.2患者对两组主要照顾者的满意度两组患者在出院时、出院1个月、3个月、6个月对主要照顾者进行满意度调查，出院时、出院1个月差异无统计学意义，出院3个月、出院6个月统计学差异具有极显著性。见表2。

表2 患者对两组主要照顾者的满意度

4 结论

4.1三级精准随访有利于提高慢性病患者主要照顾者的认知水平由表1可知主要照顾者在出院时两组认知水平无差异，随着随访时间的延长，两组的差异性越来越明显，试验组自我管理能力越强，表明该组主要照顾者的一般状况越好。研究结果与国内同类型的研究结果相似［5］。这可能与该软件注册简单，可以安装到手机或电脑上，就像浏览微信一样简单，可及时了解相关信息和知识有关。有研究［6］指出，利用有效的网络技术正确指引能促进患者健康，为健康干预提供便捷的交流平台；也可能与三级医院、社区人员的有效随访、及时干预有关，通过不同层级的指导，为主要照顾者提供更合理、有效的护理方案，对照顾者以及患者的身心健康都有至关重要的作用。

4.2三级精准干预有利于提高慢性病患者的满意度水平由表2可知，应用该随访软件3个月后患者满意度明显提高，两组满意度差异具有显著性，这可能与主要照顾者应用该软件后与上级医师有效沟通有关，也可能与及时了解到专业相关信息，提高了照护水平，降低了患者的安全风险有关，慢性病主要照顾者在能足不出户接受到上级医师的照护建议，对患者的满意度的提高有一定的积极作用。有研究表明［7］，目前卫生信息缺少共享，该软件的应用有利于把上级医疗机构的检验标准与社区医疗单位共享，能让主要照顾者积极、及时地了解信息，共享信息对基层医疗机构与上级单位接轨起到一定的推动作用，对促进医患和谐的发展起到积极的作用。

目前国内常见的随访方式为电话随访［8］，有时因医师工作忙碌随访不规律，往往带有随意性，该三级精准随访软件由专人负责，医护一体、通力合作，能减少随意性。慢性病已成为影响居民健康的主要疾病，对慢性患者主要照顾者的认知进行干预在一定程度上就是对患者的干预，该干预方法的实践为临床对慢性病患者的管理提供一定的参考和依据。