在线血液透析滤过成功抢救维持性血液透析并发重度高钾血症一例

苏 梅，邓成爱，周开琴

（昭通市第一人民医院 肾内科，云南 昭通 657000）

病 例 患者，男，43岁，62kg，因“疲乏软瘫伴恶心、呕吐、腹痛2h”于2017年5月31日由家属背送入透析室。既往2年前肾功能衰竭行腹膜透析治疗，1年前腹膜透析失败后改血液透析。有输血史。反复多次高钾血症急诊透析抢救治疗史。目前24h尿量50mL左右，每周2～3次血液透析治疗，透析期间体重增加3～4kg。查体：体温36.5℃，脉搏39次/min，呼吸25次/min，血压82/50mmHg，氧饱和度86%，微量血糖9.3mmol/L，烦躁、意识模糊、呻吟貌，呼之能应，双瞳孔等大，对光反射存在，颜面眼睑水肿，双肺闻湿罗音，心率40次/min，律不齐，可闻频发早搏，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。腹软，脐周压痛明显，肝脾未及。双下肢胫前重度水肿。左上肢人工动静脉内瘘处可闻及杂音，但相当微弱，未触及震颤。心电监护示：QRS波增宽，幅度下降，P波消失，心率25～31次/min，考虑高钾血症可能，心律失常、低血压休克，予吸氧下、心电监护下急诊OL-HDF前稀释模式（急诊预留机器4008S系列已消毒、自检、管路安装、密闭式预充准备好，FX60高通量透析器，透析液钾离子浓度2mmol/L）抢救治疗。穿刺左前臂内瘘血管引血上机时予采血急诊生化检查，血泵控制动脉端血流量160mL/min，设置不脱水。予10%葡萄糖酸钙10mL静脉注射及50%葡萄糖40mL静脉注射，OL-HDF治疗5min后心电监护示心房停搏、正弦形心电波，拟行电除颤治疗，但准备好后大约1min后心律自行复律为窦性心律。渐渐腹痛缓解，精神好转，后报危急值血钾9.45mmol/L，继续OL-HDF治疗，后患者生命体征渐渐平稳。透析1h后患者腹痛完全缓解，心电监护提示窦性心律，律齐，心率 70～75次/min，血压150/90mmHg，予超滤脱水1 000mL。透析4h后患者自觉无不适，予下机，内瘘处可闻及杂音及触及震颤，患者不同意留取血标本行血钾等检查，自行走路回家。

讨 论 肾脏对钾的排泄经过滤过、重吸收、和再排泌的过程，对机体内环境钾的排出及平衡的调节起主导作用。维持性血液透析患者基本都是GFR＜10mL/min，其完整肾单位稀少，大多数维持性血液透析患者尿量＜600mL，极易发生高钾血症。高钾血症最主要的毒性作用是心肌，任何时候均可发生室性心律失常和室性停搏，其次高钾血症的后果是神经肌肉的作用，影响人体内分泌，引起骨骼肌软瘫和麻痹，早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷，恶心、呕吐，严重高钾时四肢麻木、软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息[1]。透析是降低血钾最快和最有效措施[2]，透析开始1h血钾降低最明显，由于钾在体内分布是非单室模型，透析后血钾有反跳，需数小时后才稳定[3]。血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质[4]。OL-HDF是指置换液直接从透析机的透析液传递系统产生分离出来，输入患者体内[5]。在稳定血流动力学、内环境中表现优越，上述病例中患者出现严重高钾血症后心肌抑制心肌收缩率减弱，室性心律失常，低血压休克，OL-HDF前稀释模式治疗中保持细胞外液的高渗状态，促使组织间液和细胞内液易回流，利于血管再灌注和维持外周血管阻力；相对低温的置换液，使外周血管收缩；含钠浓度相对高的置换液直接回输入静脉回路中；抑制血管活性物质被对流清除；生物相容性佳，同时心脏射血分数保持不变，心血管功能稳定，不易发生低血压，患者耐受性好[6，7]，慢慢血钾清除后、心律失常逆转、动静脉内瘘获得充足稳定的血流量，瘘管开放功能良好，行4h治疗后症状完全缓解好转。OL-HDF作为血液净化技术中新近的一种肾脏替代治疗方法，其血流动力学稳定性要优于血液透析[8]，抢救心血管系统功能欠稳定的尿毒症危重患者，能有效降低死亡风险和改善临床症状提高生存质量。但在临床实践中需要更多的病例对照研究进一步明确其临床获益。