机械性绞窄性肠梗阻56例诊治分析

杨义明，张 媛

（德宏州人民医院 普外科，云南 芒市 678400）

机械性绞窄性肠梗阻发病急骤，诊断有时较为困难，如出现肠坏死，会增加处理难度，危及患者生命，所以尽早诊断，及时手术才能提高患者预后。我科2012年7月-2018年7月期间手术治疗56例机械性绞窄性肠梗阻，现将诊治体会报告如下。

资料与方法 一、一般资料 男性35例，女性21例，年龄25～81岁，平均年龄47岁，既往有过腹部手术史34例；肠粘连绞窄36例，继发性肠套叠7例，闭孔疝绞窄7例，乙状结肠扭转3例，系膜裂孔疝2例，小肠系膜扭转1例。

二、临床表现 全组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便完全性肠梗阻表现，发病后到我院就诊时间为6h～5d；有呕吐47例，腹部可见肠型27例，有腹膜炎体征25例。

三、辅助检查 全组行B超检查47例，B超发现腹部肿块（同心圆征及肠型肿块）5例；腹部CT检查56例，均显示有不同程度肠管扩张及积气积液，发现肠套叠肿块7例（同心圆征肿块）、闭孔管外肌与耻骨肌间囊性圆形低密度影征像7例、肠系膜漩涡征3例、发现腹腔游离气体4例；诊断性腹穿51例，穿刺抽出黄色清亮液体12例，抽出黄色混浊液体9例，抽出暗红色血性液23例，腹穿阴性7例。

四、诊断情况 术前结合患者病史及辅助检查，术前诊断为闭孔疝7例，肠套叠7例，其余42例，拟诊机械性肠梗阻，行剖腹探查手术确诊。

五、手术情况 单纯行肠粘连及索带松解术20例，松解后坏死小肠切除、端端吻合16例；右半结肠肿瘤继发肠套叠4例，行右半结肠切除后，回肠造瘘3例，一期回肠横结肠吻合1例；乙状结肠肿瘤继发肠套叠3例及乙状结肠扭转3例，行乙状结肠切除、降结肠造瘘6例，绞窄性闭孔疝7例及绞窄性系膜裂孔疝2例，松解复位后行坏死小肠切除、端端吻合9例，1例小肠系膜扭转致全小肠坏死，术中家属放弃给患者进一步手术治疗。

六、治疗结果 本组51例痊愈或好转出院（其中有6例造瘘患者3月～6月后返院还瘘，3例造瘘患者因年龄大，基础疾病多，未行还纳），4例有肠坏死患者，术后出现多器官功能衰竭死亡，1例术中家属放弃进一步手术，自动出院后当天死亡。

讨 论 一、临床特点 1.粘连性肠梗阻绞窄多因进食难消化食物诱发；其余病例无明显诱因；2.该病发作以腹痛为主要症状，多为急性起病，程度多较剧烈，开始可为阵发性绞痛，之后腹痛为持续性钝痛，止痛处理腹痛无缓解，特别是突发腹部剧烈疼痛，患者不敢平卧而采取胸膝卧位或蜷曲侧卧位者应引起重视[1]；3.患者发病初期，全腹轻压痛，无反跳痛，腹软，肠鸣音活跃，有时可见到肠型，随着病情进展，有些病例可触及到有压痛的孤立肠袢及包块，如果出现腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，多有肠坏死、肠穿孔情况；4.该类疾病如果及时手术，肠管如无器质性病变，肠管无坏死时，手术则相对简单。绞窄性肠梗阻的早期诊断以及早期手术是挽救患者生命的关键，可以减轻患者家庭的经济负担、缩短住院时间，又可以减少医疗纠纷的发生[1]。

二、诊断要点 1.患者如果早期出现休克或抗休克治疗效果不明显，及有明显全身炎性反应，体温上升、脉率增快、白细胞计数增加，腹痛剧烈，呈持续性，止痛处理腹痛无缓解，需警惕此病可能[2]，查体如果触及到孤立肠袢，或出现腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，需考虑病情已进展，可能有肠坏死、肠穿孔情况；2.CT对是否存在梗阻、梗阻的部位及原因、及有无绞窄的判断上都有较高的价值，腹部CT检查，可以直接观察小肠和结肠有无扩张，积气积液的程度，通过对肠管逐层追踪，可以发现梗阻部位，对闭孔疝、肠套叠可以确诊；绞窄性肠梗阻最敏感的CT征象为“鸟嘴征”，为扩张肠管骤然变窄呈鸟嘴样改变，扩张肠袢壁增厚、肠壁内缘模糊、附属系膜血管扩张、“漩涡征”、闭袢均为绞窄性肠梗阻常见CT征象[3]。本组56例均行CT检查，发现肠套叠肿块7例（同心圆征肿块）、闭孔管外肌与耻骨肌间囊性圆形低密度影征像7例、肠系膜漩涡征3例、发现腹腔游离气体4例；其余病例均提示有肠梗阻征象；3.诊断性腹腔穿刺对该病的诊断帮助很大，如抽出暗红色血性液或黄色混浊液体，多有肠坏死及肠穿孔。

三、手术时机 1.如患者诊断已明确为闭孔疝绞窄，及肠扭转，肠套叠，急诊手术探查；如果诊断不明确，但查体能触及到孤立肠袢，或出现腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，或患者腹腔穿刺抽出暗红色血性液或黄色混浊液体者，则亦尽快急诊手术探查；2.经正规系统保守治疗2～3d无效的肠梗阻，诊断为机械性肠梗阻者，亦建议手术探查，争取在肠管坏死之前解除梗阻原因。

四、手术方式 1.探查腹腔，明确肠梗阻原因后，给予解除梗阻，行肠粘连松解、内疝松解、肠套叠复位、肠扭转复位后，首先判断肠管有无坏死，如肠管颜色恢复为淡红色、蠕动恢复、有张力，及相应系膜血管有搏动，则可判断肠管无坏死，反之则判断肠管坏死；对于肠管活力判断有困难的患者，应将可疑坏死的肠袢切除，保证保留的肠管的活力[4]；2.如果有肠坏死或肠管有肿瘤，行肠切除后，根据肠管局部和病人全身情况决定是一期吻合，还是近端肠管造口、远端封闭、二期造口回纳，应根据患者具体情况选择，结合本组资料，本人有以下体会：如为小肠梗阻，解除梗阻后，如肠管有坏死或肠管有病变，则切除该段肠管后，可行肠管一期吻合；如为右半结肠肿瘤继发肠套叠，或左半结肠肿瘤继发肠套叠、乙状结肠扭转肠坏死，若患者全身情况差、腹腔有污染、肠管水肿、炎症较重，则主张分期手术[5]；本组仅1例右半结肠肿瘤继发肠套叠，发病10余小时即行手术，肠管无明显水肿，给予均切除病灶后，一期吻合，其余右半结肠肿瘤继发肠套叠3例，及乙状结肠肿瘤继发肠套叠3例及乙状结肠扭转3例，切除病灶后，均行肠造瘘术，术后恢复可。

机械性绞窄性肠梗阻进展迅速，如没有及时手术，将发生肠壁坏死和穿孔，从而导致严重的腹腔感染和全身中毒，导致患者死亡[6]。所以要根据患者症状体征及相关检查，做出准确的诊断，手术时机宁早勿晚，在肠管未坏死前，及时手术，才能提高治愈率。