平均血小板体积/ 淋巴细胞比值与ST 段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉自发再通的相关性研究

徐斌 谢上才 许建江 江力勤 张建勤

直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percuta-neous coronary intervention，PPCI）是目前治疗急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的主要手段。部分STEMI 患者在行PPCI 术前梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流分级已经达到2～3级，意味着这部分患者的IRA 已经自发再通[1]。IRA自发再通的STEMI 患者的短期和长期死亡率更低[2]。因此预测IRA 是否自发再通或许能为STEMI 患者指导危险分层并提供重要的预后信息。然而，目前临床上缺乏早期预测冠状动脉自发再通的指标。新近的研究显示，平均血小板体积/ 淋巴细胞比值（mean platelet volume-to-lymphocyte ratio，MPVLR）与STEMI 合并糖尿病患者的短期及长期死亡率相关[3]，并且能预测STEMI 患者PPCI 术后无复流的发生[4]。本研究旨在探讨MPVLR 与急性STEMI 患者IRA 自发再通的相关性及其预测IRA 自发再通的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2017 年6 月至2019 年5月在我院确诊并在发病12h 内行PPCI 的急性STEMI 患者129 例，男104 例，女25 例，年龄49～79（66.4±5.9）岁；合并高血压病57 例，2 型糖尿病40 例，高脂血症54 例。根据冠状动脉造影显示IRA 是否自发再通将患者分为自发再通组（IRA 血流TIMI 分级为2～3 级，22 例）和非自发再通组（IRA 血流TIMI 分级为0～1 级，107 例）。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会在2015年制定的《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中STEMI 的诊断标准。（2）发病12h 内行PPCI。排除标准：已使用溶栓药物；冠状动脉痉挛；陈旧性心肌梗死；既往行冠状动脉搭桥手术或PCI；严重肝肾功能不全；合并感染性疾病；合并肿瘤；合并血液系统疾病及自身免疫系统疾病；临床资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、2 型糖尿病史及用药史等。患者入院后立即抽取静脉血，检测血常规、高敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、高敏肌钙蛋白I（high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐、血糖等，并计算MPVLR。患者于入院后24h 内行床边心脏彩超检查，测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 冠状动脉造影检查 患者入院后经桡动脉途径行PPCI，由2 名冠心病介入诊疗专业人员对结果进行分析。根据冠状动脉造影结果，对血流速度进行分级：TIMI 0 级指冠状动脉无再灌注或闭塞远端无血流；TIMI 1 级指对比剂部分通过闭塞部位，梗死区供血冠状动脉充盈不完全；TIMI 2 级指部分再灌注或对比剂能完全充盈冠状动脉远端，但对比剂进入和清除的速度均较正常冠状动脉慢；TIMI 3 级指完全再灌注，对比剂能够在冠状动脉内迅速充盈和清除。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用多因素logistic 回归分析，评价IRA 自发再通的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价MPVLR 预测IRA 自发再通的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

由表1 可见，两组患者性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、血糖、Killip≥2 级差异均无统计学意义（均P＞0.05）。自发再通组LVEF 和淋巴细胞计数高于非自发再通组（均P＜0.01），而hs-cTnI 峰 值＞50mg/ml、CK-MB 峰 值、MPV、MPVLR、hs-CRP、Hcy、UA 均低于非自发再通组（均P＜0.05）。两组患者血小板计数、中性粒细胞计数、总胆固醇、甘油三酯、肌酐、院前用药、IRA、心肌梗死部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 IRA 自发再通的预测因素 见表2。

由表2 可见，多因素logistic 回归分析显示，MPVLR、hs-CRP、Hcy 均与急性STEMI 患者IRA 自发再通呈负相关（P＜0.05 或0.01）。

2.3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 预测IRA 自发再通的价值 见图1、表3。

由图1、表3 可见，MPVLR 预测急性STEMI 患者IRA 自发再通的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.752 大于hs-CRP 和Hcy，诊断临界值为7.598，灵敏度为63.6%，特异度为77.3%。

表1 两组患者临床资料比较

表2 IRA 自发再通预测因素的logistic 回归分析

表3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 预测IRA 自发再通的价值

图1 MPVLR、hs-CRP、Hcy 预测STEMI 患者IRA 自发再通价值的ROC 曲线

3 讨论

本研究回顾性分析了MPVLR 与急性STEMI 患者IRA 自发再通的相关性。我们发现约17.1%的STEMI 患者在行PPCI 前出现IRA 自发再通，这与之前的研究结果相似[2，6]。本研究显示，IRA 自发再通的STEMI 患者入院MPVLR 低于非自发再通患者；多因素logistic 回归分析表明入院MPVLR、hs-CRP、Hcy 与IRA 自发再通呈独立负相关；ROC 曲线显示MPVLR 预测自发再通的AUC 为0.752，大于hs-CRP 和Hcy，诊断临界值为7.598，灵敏度为63.6%，特异度为77.3%，表明MPVLR 可作为预测IRA 自发再通的一项较可靠指标。

冠状动脉不稳定斑块破裂，继而引起血小板在此处聚集，在纤维蛋白和红细胞的参与下最终形成红色血栓使冠状动脉完全闭塞是STEMI 发生的主要机制。尽早开通IRA，恢复梗死区心肌的血流灌注是治疗STEMI 最重要的措施，有助于提高STEMI患者的生存率[7]。研究发现，PPCI 术前IRA 自发再通可使STEMI 患者的1 年死亡率降低39%[8]。因此预测IRA 自发再通对判断STEMI 患者的预后具有重要价值，对治疗方案的制定也具有一定意义。目前认为自发再通可能与血栓自发溶解、冠状动脉痉挛、炎症反应、氧化应激等有关，但是其具体机制尚未完全明确。炎症反应在冠状动脉粥样硬化发生、斑块进展、血栓形成过程中具有重要作用。研究表明，淋巴细胞与MPV 可作为机体炎症反应的标志物，可反映炎症的严重程度[9-10]。进一步研究显示，MPV 还与血小板激活及其功能状态密切相关，其值增大预示STEMI 患者有更高的心血管不良事件发生率[11]。Huczek 等[12]还发现MPV≥10.3fl 的STEMI 患者行PPCI 时发生无复流的比例增加。与MPV 相反，炎症可导致淋巴细胞凋亡增多及总数减少，从而使STEMI 患者更易出现血小板激活、内皮功能障碍和血栓形成[13]。近期一项研究表明，MPVLR 增高提示STEMI 合并糖尿病患者的血栓负荷更重，且可预测这些患者的不良短期及长期预后[3]。本研究显示，MPVLR 与IRA 自发再通相关，其原因可能是MPVLR 值越大的患者其血小板体积较大，活性较高，可释放更多促进血栓形成的产物，如血栓烷B2和β 血小板球蛋白等[14]；另一方面，IRA 非自发再通的STEMI 患者的淋巴细胞计数较低，MPVLR 也随之增大，而这些患者的炎症反应往往更重，使之更易出现内皮功能障碍及血栓形成[13]。以上两方面作用破坏了机体血栓形成与血栓溶解之间的平衡，可能使STEMI 患者发病早期血栓形成的作用增强，而血栓溶解的作用减弱，从而影响IRA 的自发再通。本研究还发现hs-CRP、Hcy 与IRA 自发再通呈独立负相关，并具有一定预测价值，这与既往的研究结果一致[15]。

本研究存在一定局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，入选的病例数较少，结论还需要更大规模试验进一步证实；其次，本研究未探讨MPVLR 与STEMI 患者院内外心血管不良事件发生率及死亡率之间的关系。

综上所述，MPVLR、hs-CRP、Hcy 是STEMI 患者IRA 自发再通的独立预测因子，其中MPVLR 的预测价值优于hs-CRP 及Hcy，可作为预测IRA 自发再通的一项较可靠指标。