医疗卫生资源空间集聚特征与农村社会治理

姜锡明，梁若浩

（新疆财经大学，新疆 乌鲁木齐 830012）

一、研究背景

自健康中国2030 的核心意义，是全面提升城乡居民健康水平，进而实现全民健康。2019 年“两会”，总理在做政府工作报告中指示，要进一步保障基本医疗卫生服务，进一步体现公立卫生组织的公益性和惠民力度，进一步深化公立医院综合改革，加强基层医护人员培养，深化三医联动，继续推进分级诊疗。

近年来农村的艾滋病、尘肺等传染病和职业病例逐渐增多，使得农村医疗卫生问题广受关注。农村的生态环境污染、交通不便就医困难以及农民医疗保健知识匮乏、收入水平较低等问题表明我国农村医疗卫生问题不仅仅是卫生事业发展的难题，也是社会治理中的问题（王红珠，2018）。从社会治理角度来看，当前农村存在人口单向输出、文化流失、村干部工作意愿不强能力不足和村民社区认同弱化问题（张祝平，2019）。农村医疗卫生事业的发展存在资源匮乏、新医改后可选择药物种类变少和信息化管理水平落后的问题。这些问题都反映了一个深层次问题，即国家医疗卫生政策在农村的落地实施效果欠佳（游美佳，2018）。

二、村卫生室与社区医疗服务中心数据对比

为进一步研究我国医疗卫生资源流动与集聚问题，本文从《中国卫生统计年鉴（2010—2017）》中摘取我国每千人口卫生技术人员发展情况和村卫生室与社区卫生服务中心人员学历、年龄、专业技术资格构成对比，来深入分析医疗资源在城镇和农村的分布与流动情况。

（一）千人卫技人员对比

图1 列举了2009—2016 年城市与农村我国每千人口卫生技术人员数对比。可以看出农村平均每千人拥有的医技人员数要远小于城市。8 年来城市每千人卫技人员数增长了45.7%，农村的每千人卫技人员数增长率为38.7%。农村医技人员增长速度也慢于城市，如此发展趋势将使得城市与农村的医疗资源分布差距越来越大。

图1 每千人口卫生技术人员数

（二）年龄构成对比

表1 对比了2016 年全国村卫生室与社区卫生服务中心人员的年龄构成。农村25 岁以下卫生技术人员仅占村卫生室工作人员的0.9%（城市此比例为6.1%），25～34 岁青壮年仅有9.7%，说明农村医疗服务缺乏青年力量，可能是村级医改政策缺乏有效的福利与激励措施，在留住青年人才方面效果欠佳。农村60 岁以上医务人员占到了21.8%，说明村级医疗机构老龄化严重，且人力资源匮乏，过于依靠返聘已退休老医生维持医疗服务的供给。城市的社区服务中心人员则明显以青壮年为主，25～34 岁人员占比为32.9%，35～44 岁人员占比31.6%，构成了城市医疗卫生服务供给的主力。而临退休人员与已退休返聘人员占比分别为3.9%与4.8%，对部分临床经验丰富、理论知识扎实的名医、专家、老中医等，适当的退休后返聘既可以给予青年医生指导，也可以提升医院医疗服务水平。

表1 2016 全国村卫生室与社区医疗服务中心年龄构成对比（%）

（三）学历构成对比

表2 对比了2016 年全国村卫生室与社区卫生服务中心人员的学历构成。农村的大学本科及以上医技人员占比仅为0.4%，大专学历医技人员6.9%，构成村级医疗服务主体的医技人员学历为中专及中专水平，占比为78.3%，高中学历医技人员占有不低于14.4%，说明当前村级医疗人员整体学历水平有待提高。而城市医疗服务主体人员的学历为本科（26.7%）和大专（41.9%），整体学历水平明显高于村卫生室。

表2 2016 全国村卫生室与社区医疗服务中心学历构成对比（%）

（四）专业技术资格构成对比

表3 对比了村卫生室与社区服务中心人员的专业技术资格构成。村级医疗服务人员的正高和副高为零占比，构成服务主体的为士级（26.2%）和不详。不详占比高达62.1%，说明村级医疗卫生服务人员可能有很大一部分仍然没有取得专业技术资格，也有可能是这部分的统计工作还不到位。而社区卫生服务中心的人员专业技术构成则较为合理，中级（23.7%）与师级/ 助理（32.2%）构成了服务主体，士级作为后备力量占比为（27.4%），正高（0.6%）与副高（3.9%）作为行业的领头羊，发挥着带领医疗技术发展、提升服务质量、培养医疗事业接班人的重要作用。

表3 2016 全国村卫生室与社区医疗服务中心专业技术资格构成对比（%）

（五）结论

通过以上对比分析，可以明显得出我国医疗卫生资源流动与集聚存在“重城镇、轻农村”的空间特征。村级医疗服务人员在学历、年龄构成、专业技术资格方面均远不如社区卫生服务中心。同时农村每千人卫技人员数不仅在数量上远不如城市，在发展速度上也不及城市。

全民健康视角下，我国当前理想的医疗资源流动方向应当是由城镇流入农村，城镇优质、大量的医疗服务资源在解决城镇人口医疗服务需求后，主动走进农村，协助农村地区建立完善的医疗卫生服务体系，培训村医，更新村卫生室设备，强化其医疗服务能力，帮助其更好地发挥公益性。但当前的医疗资源流动方向与空间集聚特征与理想情况恰恰相反。

三、医疗卫生资源空间集聚的形成

本文认为我国医疗资源空间集聚的形成过程中，不存在政策扶持不足问题，而是农村医疗卫生政策实行效果受阻，进而导致医疗资源从农村流向城市。农村医疗卫生问题本就是社会治理中重要的组成部分。农村医疗卫生政策的制定、实施均受到农村社会现实环境和矛盾的影响。因此，本文将试从农村社会治理角度来分析乡村医疗卫生政策施行效果受阻的原因。

（一）人口流失

农民工进城务工、大学生毕业后留在城市就业等因素使得当前农村精英人才缺失情况严重。留守儿童、空巢老人等组成了一个“空心”的农村。这造成农村社会年龄结构的不合理，缺乏青壮年这样集体活动、知识传播、扶老助幼的主体力量，也造成了农村基础设施建设与社会服务缺乏足够的人力资源。因此乡村医疗卫生服务政策缺乏足够的、可靠的人员去解读、执行和传播，从而造成了医疗卫生政策无法落到实处。

（二）卫生知识不足

城镇居民的医疗观念已经逐渐由“治疗”转变为“预防”，会根据家族病史、工作环境特点、身体征兆、定期检查等因素判断自身及家人是否有患病的风险或潜在诱因。而乡镇居民则限于医疗卫生知识、经济条件、时间精力、观念等因素，对很多慢性病的前期征兆不重视，拖到晚期后期时，乡镇医疗服务水平已经难以治愈，而转院去大城市三甲医院则在手续、费用、食宿等方面又会产生较多不变。村民对国家医疗卫生政策的解读能力较弱，影响了政策在农村顺利落地。

（三）卫生室管理

村卫生室是农村医疗卫生政策的实际执行单位，其组织的健全、人员的能力、药品器械的经销、业务的监管均与农村医疗卫生水平的发挥有重要联系。学术界和卫生系统均对村卫生室做过大量研究。发现主要存在以下问题：

1.管理问题。村卫生室受村委会的直接行政领导，同时受卫生院的业务领导。而村卫生室及医生的执业资格和经营许可、证件注册和继续教育由卫技部门管理，报销合疗要通过合疗办完成。此外，还要受疾控中心、市场监管局、药监局、食品监管部门、物价局、药品稽查大队、环保局等众多组织机构的管理和监督。由于医疗卫生工作专业性较强，村委会具备对其行政管理的权力却不能对其进行有效和科学的管理，而乡镇卫生院仅负责行业技术指导，无法对其人、财、物进行合理管理和配置。管理方众多可能导致职责划分不清问题，也给本就人手不足的村卫生室造成繁复的文书汇报与应付检查、考核的压力。

2.人员问题。前文已经指出，村卫生室从业人员存在老龄化、低学历、低资质问题。现行的标准化村卫生室由原来乡村医生的个体诊所经过申报、审核、合并整合而形成，因此乡村医生由原来独立的个体进入规范化的组织工作，会失去一部分自由性。同时复杂的管理程序、严格的监管、规范的收费与零差率药品价格使得乡村医生进入村卫生室后“收入减少、工作量增加”。另外多村合并或多个个体诊所合并成为村卫生室后，人际关系变得复杂，村医之间由曾经的“竞争对手”变为“同事”，关系不一定会融洽，进而在管理与被管理的角色转变中存在罅隙。

3.资源问题。按照规定，村卫生室应与人员生活区分开，诊室、治疗室、处置间、留观室、药房均独立挂牌。然而现实是很多村卫生室房屋资源匮乏，经常在一间屋子里完成检查、诊断、治疗、取药等环节。同时，限于地方财政有限，部分村卫生室的医疗器械、检查设备也不够先进和完善，病床数量也不足。政策扶持和补贴力度不足，村医收入较低。

综上所述，当前农村社会治理中存在诸多问题，这些问题盘根错杂，影响了农村社会生活发展的方方面面。当然也影响到了我国医疗卫生政策的落实和村卫生室医疗卫生服务的质量。医疗卫生政策在农村地区施行效果大打折扣，阻碍了村级医疗卫生事业公益性的发挥，减少了村卫生室工作人员的工资福利，加重了其工作负担，从而导致了村级医务工作者对工作产生懈怠情绪和“另谋出路”的想法。进而导致了社会上自由流动的医疗服务资源从农村流进城镇，例如近年来大量村医离开村卫生室进城开设私人诊所进行创业、医疗卫生专业大学生毕业后留在城里工作而不愿回到家乡等现象。而人力资源的流动势必会携带资本的流动。于是大量医疗服务资源，不论人力资源还是资本，形成了从农村流入城镇的瞄准偏离。

四、医疗卫生资源空间集聚的克服

本文认为我国当前医疗资源流动存在“重城镇、轻农村”的空间集聚现象。该现象是由于国家医疗卫生政策、惠民补贴政策、医药优惠政策等政策措施在农村医疗卫生组织中执行力度不足、作用发挥效果不够造成的。而导致医疗卫生政策执行不畅的原因是农村社会治理中存在对政策执行、村医补贴、村卫生室健康运行产生阻碍作用的因素，即前文提到的人口流失、卫生知识不足和村卫生室管理问题。因此要克服偏离，最直接的措施是增强国家卫生政策和补贴在村卫生室的落实。而要提升政策执行效率，则不得不重视农村社会治理中错综复杂的问题与矛盾。因此本文认为将从社会治理的角度分析克服偏离的思路：

1.人才政策。对于人才流失的问题，村卫生室既要想办法吸引人，也要有措施留住人。在吸引人才方面，要有切实可行的制度作支撑，可在编制、补贴、住房、社保等方面有所优惠。在留住人才方面，要有清晰的职务晋升通道，适当给予村医职务激励；要有精细的绩效津贴核算方式，逐步提高绩效工资比例，让技术要素的重要性得到充分体现；还要有畅通的学习深造通道，完善定向委培系统，加重培养后不愿回到农村等毁约现象的惩罚力度。另外，要注重医务工作者的精神文明建设，打造技术过硬、医德高尚的社会主义现代化村医人才队伍。

2.乡土文化。乡土文化根植于农村，是农民日常行为举止、思维方式的“指南针”。它使得农村社会具有凝聚力、归属感、稳定性等特征，并具有整合社会矛盾、促进社会建设、完善社会价值等社会治理能力。将现代化医疗卫生思想逐步植入乡土文化当中，使村民转变诊疗思维方式，重视疾病预防与日常保健，养成注意卫生的生活习惯；将大数据、信息化思维植入乡土文化之中，为村民设立健康档案，用大数据方法追踪村民的健康状况和病情发展情况。

3.村卫生室管理。加强村卫生室管理相关法规建设，让国家医疗卫生政策和惠民补助补贴能落到实处，让村卫生室的治理、诊疗、人事管理、财务管理、突发事件应急反应皆有法可依、有章可循。时刻接受党内监督、政府监督、主管部门监督和社会监督的全方位多维度监督。严厉打击贪污腐败、私吞挪用和挥霍浪费行为，建立一个清廉的村级医疗卫生服务体系，让补贴真正落在医务劳动者和百姓手里。村卫生室要严密监视村内药品市场，注意从患者处了解非法渠道的虚假广告、假药生产和销售，并及时向有关部门汇报。