基于风险评估的集束化护理干预对神经外科昏迷患者压力性损伤的护理实践

孙丹丹

【摘 要】目的：探讨基于风险评估的集束化护理干预对神经外科昏迷患者压力性损伤的实践效果。方法：选取2017年1月至2019年6月本院神经外科昏迷患者52例，按照收治时间先后依次分为对照组和观察组各26例。对照组给予常规护理，观察组应用Braden评分法、营养风险NRS-2002评分法并结合GCS评分，综合评估患者压力性损伤发生风险，采取集束化护理干预措施。干预8周后，比较两组压力性损伤发生率、压力性损伤面积、GCS评分、营养状态、住院时间和费用。结果：干预8周后，观察组压力性损伤发生率明显低于对照组;观察组压力性损伤面积、住院时间、住院费用明显少于对照组;两组GCS评分、血清白蛋白和血红蛋白均有明显提高，但观察组显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基于风险评估的集束化护理干预，能明显降低神经外科昏迷患者压力性损伤的发生率，患者营养状况和昏迷程度有明显改善，缩短住院治疗时间，节约医疗支出，促进康复进程。

【关键词】昏迷;风险评估;集束化护理;压力性损伤;营养状况;GCS评分

文章编号：WHR2019055040

[Abstract] Objective：To explore the practical effects of clustering nursing intervention based on risk assessment on stress injury in neurosurgical coma patients. Methods： 52 patients with neurosurgical coma in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected and divided into control group and observation group according to the treatment time. The control group received routine nursing. The observation group used the Braden score method， the nutritional risk NRS-2002 score method combined with the GCS score to comprehensively assess the risk of stress injury in patients， and adopted clustering nursing intervention measures. After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury， stress injury area， GCS score， nutritional status， hospital stay， and cost were compared between the two groups.Results： After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury in the observation group was significantly lower than that in the control group; the stress injury area， hospitalization time， and hospitalization cost in the observation group were significantly less than those in the control group; the GCS score， serum albumin and hemoglobin were significantly improved in the two groups. However， the observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster-based nursing intervention based on risk assessment can significantly reduce the incidence of stress injury in neurosurgical coma patients， improve the nutritional status and coma， shorten the length of hospitalization， save medical expenses， and promote the rehabilitation process.

[Key words]Coma; Risk assessment; Clustering nursing; Stress injury; Nutritional status; GCS score

美國国家压疮咨询委员会于2016年4月公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”[1]。神经外科收治患者多为重症颅脑外伤、脑血管疾病、高血压性脑出血、脑肿瘤切除等危急病症，昏迷卧床患者较多，由于神经系统损伤导致内环境改变，卧床并发症、营养摄入不足及微循环灌注不足等多因素导致软组织对压力和剪切力的耐受性受到严重影响，因此其属于圧力性损伤高度警惕人群，给患者、家属身心带来很大的痛苦和经济负担，也给护理工作带来很大的压力[2]。随着伤口专科护理的发展，护理人员对于压力性损伤的认识及防治水平有了长足进步，但是压力性损伤发生、发展及愈后，仍然是临床护理质量安全管理的重要监控指标[3]。本院神经外科护理组对昏迷患者采取的基于风险评估的集束化护理干预措施，以期降低患者压力性损伤的发生率，经临床实践而取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年6月本院神经外科收治的昏迷周期超过1周的患者52例，按照收治时间先后依次分为对照组和观察组各26例。纳入标准：1）入院首日患者压力性损伤发生危险因素评估-Braden压疮分值均<16分;2）入院首日患者营养不良风险筛查NRS-2002评估得分均>3分;3）入院首日昏迷指数格拉斯哥评分（GCS）均<9分。排除标准：1）排除入院时院外带入压力性损伤患者;2）合并血液系统疾病及恶性肿瘤患者。其中，对照组男16例，女10例，年龄36～80岁，平均年龄（54.62±6.32）岁;疾病分类：重型颅脑损伤5例，脑动脉瘤破裂出血6例，脑肿瘤切除7例，高血压性脑出血6例，脑积水2例。观察组男15例，女11例，年龄37～81岁，平均年龄（55.15±7.34）岁;疾病分类：重型颅脑损伤6例，脑动脉瘤破裂出血6例，脑肿瘤切除7例，高血压性脑出血6例，脑积水1例。两组患者一般资料可比（P>0.05）。患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，监测患者生命体征，给予临床压力性损伤评估，做好基础护理，包括使用气垫床，定时（q2h）为患者翻身并记录，做好床头交接班。对骨突、腰骶尾部、双踝、跟骨受压部位使用减压垫，早期发现压力性损伤时，及时去除病因（压力或剪切力），做好评估，根据分期制定有效防护规范，加强皮肤护理措施，使用聚酯泡沫敷料减压，损伤严重局部处置并使用水胶体敷料，以促进其损伤愈合。

1.2.2 观察组 常规护理基础上实施基于风险评估的集束化护理干预。

1）压力性损伤发生危险因素评估：①责任护士在患者入院2h内应用Braden压疮危险评估表作为压力性损伤护理安全风险评估表单，首次评估评分结果≤9分由责任护士填写“压力性损伤预警上报表”，当日上报给科室护士长，护士长现场查看并确认为高风险患者后签名，如发生不能分期的压疮或自己科室难以处理的压疮应由科室伤口造口专科联络员向医院伤口造口组提出护理会诊申请[4]。②依据申请需求，由护理部质控中心选派2名或以上圧力性损伤小组成员（省级以上伤口造口专科护士）到科会诊，给予高危风险患者防范护理指导和现存压力性损伤的伤口判断及处理指导。

2）营养风险评估：患者入院当日由责任护士使用住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表进行营养风险评估，结合患者基本资料、疾病状态、营养状态和年龄进行综合评估筛查，总评分>3分患者有营养不良风险，需营养支持治疗者，根据患者病情选择合适的肠内外营养支持路径或请营养科会诊，指定合适的肠内营养计划[5]。

3）结合临床危险因素，综合GCS、Braden、NRS-2002评分评估患者压力性损伤发生风险，实施集束化护理干预措施：①实施压力性损伤高危预警访视干预机制：一方面科室与会诊人员共同观察、测量损伤情况并记录、处置并建立压力性损伤会诊意见记录单及观察、处置动态记录单，完善压力性损伤三级防控护理管理体系，实现病区、科室、护理部全方位、多节点的三级防护管理[6]。另一方面神经外科昏迷患者均需设立床头护理安全警示标识，联络员每天检查预防压力性损伤措施的落实情况。责任护士根据患者压力性损伤护理安全风险因素评估结果综合分析，制定翻身间隔时间及翻身护理措施，作为护理重点确保执行到位，并详细记录，班班交接[7]。②早期压力性损伤防护：神经外科昏迷患者因病情危重，多有气管插管、气管切开管、头套、吸氧和雾化面罩、导尿管、CVC、PICC、胸腔闭式引流管等各种导管和器械，根据GCS评分，早期做好预防性减压措施，使用泡沫敷料类垫于管道接触部位，定时观察皮肤、黏膜、组织受压部位情况，并做好详细记录[8]。③肠内外营养监测：良好的营养能减少压力性损伤发生和进展，促进患者的康复和治疗。神经外科昏迷患者不能够自主进食，多采用鼻饲或者静脉补液等营养支持途径，每周复查营养并评定，如复查结果≥3分，即进入营养支持程序。同时做好肢体功能锻炼，定时按摩护理，促进患者血液循环[9]。

1.3 观察指标

1）昏迷指數格拉斯哥评分（GCS）通过对患者睁眼反应、语言反应和肢体运动三者分数相加总分来评估，GCS分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态。朦胧：9～13分;浅昏迷：6～8分;中昏迷：4～5分;深昏迷：3分。GCS越低表明患者昏迷程度越重[10]。2）Braden[11]压疮危险评估表，评分因素包括感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，根据评分进行风险判断，轻度危险：15～16分;中度危险：13～14分;高度危险：10～12分;极高度危险：≤9分。3）营养风险筛查[12]（NRS-2002）总评分包括疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。本研究中纳入对象NRS-2002总评分均>3分，经营养风险筛查，患者蛋白质需要量均需增加，通过肠外或肠内营养支持进行弥补的基础上，仍然不能排除因营养风险而发生压力性损伤的可能。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0对患者压力性损伤发生率、GCS、Braden、NRS-2002评分相关参数进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验;计量资料以（±s）表示，采用t检验。P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

干预后，观察组压力性损伤发生率为11.54%（3/26），对照组为34.6%（9/26），观察组明显低于对照组（χ2=3.9，P=0.048，P<0.05）;观察组压力性损伤面积、住院时间、住院费用明显少于对照组（P<0.05）;干预后，两组GCS评分、血清白蛋白和血红蛋白均有明显提高，但观察组显著优于对照组（P<0.05）。见表1、表2。

3 讨论

2016年4月3日，NPUPA将压疮更正为压力性损伤，对压力性损伤研究的更加准确[13]。全国护理质量促进联盟也发起了预防住院患者压力性损伤集束化护理干预效果研究工作计划，护理界通过对“压疮”与“压力性损伤”概念的转化，提出科学管理与临床实践的有效结合将有力推动压力性损伤管理质量的全面提高。

压力性损伤是神经外科危重症临床中不可避免的一个难题，尤其是长期卧床的昏迷患者一旦出现压力性损伤，患者的感染风险将会大幅度增加，延长了住院治疗周期，由于目前压力性损伤使用的耗材较贵，患者治疗费用明显增高，增加了患者的痛苦和家庭的经济负担[14]。而随着临床医疗技术的不断发展，外科伤口护理越来越受到临床的广泛关注。

神经外科作为压力性损伤的重点科室，属于现患率和防控的薄弱环节。本研究将神经外科昏迷超过1周的患者作为高危患者进行管理，入院首日2h内给予全球公认的信效度较好的压疮危险评估预测工具Braden量表，结合昏迷指数GCS评分及NRS-2002营养风险筛查评分，综合评估患者发生压力性损伤的风险，并及时上报医院压力性损伤质控三级管理小组，启动高危预警访视制度，针对高危压力性损伤风险患者进行预警管理，通过伤口专科治疗师对压力性损伤高危患者进行访视和会诊指导，会同临床科室共同制定高危患者实施压力性损伤预防护理对策，纠正护理偏差，让患者得到优质、安全护理，也使神经外科高危压力性损傷的昏迷患者群体得到早期预防，使压力性损伤管理更加科学化、专业化和规范化，促进患者康复成效，也为下一步加强压力性损伤防控工作提供依据。

参考文献

[1] 冯新韦，曹英，汤利萍，等.手术室压疮的研究进展[J].南昌大学学报（医学版），2017，57（03）：94-97.

[2] 魏俊吉，常健博，江荣才，等.多中心神经外科重症患者应激性溃疡出血的危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2018，34（02）：129-133.

[3] 周玲娟，骆菊英，罗庆玲，等.探讨品管圈在全院院内压力性损伤管理中的效果观察[J].中国老年保健医学，2019，17（01）：154-157.

[4] 石锐，黄天雯，戴巧艳.压力性损伤护理质量指标的建立及其在骨科的应用[J].护理研究，2018，（09）：1436-1438.

[5] 胡海平，程宇，曹晖，等.MNA-SF与NRS2002两种量表评估老年胃肠肿瘤住院患者营养状况的应用比较[J].医学临床研究，2018，35（01）：97-99.

[6] 沈建萍.高危患者风险预警交班本在护理管理中的应用[J].内蒙古中医药，2016，35（01）：129-130.

[7] 左春慧，梁建姝.临床专业护理安全系统在神经外科患者压力性损伤护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2019，25（04）：419-421.

[8] 杨小辉，赵媛媛，钮美娥.ICU医疗器械相关压力性损伤的研究现状[J].护理学报，2017，24（13）：49-53.

[9] 孙霞.压疮预防护理模式联合早期肠内营养支持对重症脑卒中患者压力性损伤发生率及康复进程的影响[J].现代医用影像学，2018，27（06）：279-280.

[10]叶慧丽，陈倩怡.运用质量目标管理降低院内压力性损伤发生率[J].赣南医学院学报，2018，38（05）：491-493.

[11]黄艳芳，黄庆萍，张淑清，等.Braden量表与发生院内压疮危险因素相关性的分析研究[J].国际医药卫生导报，2016，22（06）：876-879.

[12]施万英，陈会杰，陆金鑫，等.营养风险筛查NRS2002在肝硬化住院患者中的临床应用研究[J].中华健康管理学杂志，2017，11（11）：460.

[13]张晓辉.重症颅脑损伤患者应用不同翻身间隔时间对压疮的预防作用[J].数理医药学杂志，2018，31（04）：575-577.

[14]徐慧.伤口造口小组在压力性损伤高危患者皮肤管理中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（20）：67-68.