2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》解读

薛慧颖，喻兆阳，李娟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

药品费用是基本医疗保险基金支出的重要组成部分。制定、实施、调整《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《医保药品目录》)对合理有效地控制药品费用支出，提高医疗保险基金使用效率，使广大人民群众基本用药安全、有效、可及，对进一步减轻广大参保人员医疗费用负担，提升人民群众幸福感，保障人民群众健康具有重要意义。

近年来，国家相关部门出台了一系列药物供应保障政策与举措[1-2]，为新版《医保药品目录》提供了有-力支持。2019年8月20日，国家医保局和国家人力资源与社会保障部正式发布了2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称2019年版《医保药品目录》)[3]，这也是国家医保局成立后首次对《医保药品目录》进行全面修改。

笔者在本文比较2019 年版和 2017 年版《医保药品目录》在遴选、更新药品方面的异同，探讨《医保药品目录》特点和变化，解读此次目录调整工作的亮点，以期为不断完善我国医保药品相关政策和目录提供参考。

1 《医保药品目录》历史沿革

1993年，我国政府提出建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度。1998年底，国务院印发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[4]，并开始在全国范围内实行，但此时还没有制定医保报销的药品目录。

2000年5月，原劳动和社会保障部正式颁布第一版《国家基本医疗保险药品目录》[5]；2004年，原劳动和社会保障部继续发布调整后的2004年版《国家基本医疗保险和工伤保险药目录》[6]，新增工伤保险部分，扩大了报销险种，使医保覆盖范围更广；2007年5月，国家相关部门对《医保药品目录》中部分药品通用名称及剂型等进行了规范和调整[7]；2009 年，国家人力资源和社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》[8]，增加了生育保险，同时此版目录与《国家基本药物目录》相衔接，将《国家基本药物目录》内治疗性药品全部列入2009年版《医保药品目录》甲类药品，并规定统筹地区对于甲类药品按照基本医疗保险的规定全额给付，没有个人自费部分[9]；2017年，国家人力资源与社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》新增协议期内谈判药品目录，增加对部分药品限定支付范围进以提高医保基金使用效率[10]；2017年7月13日，将36种新增协议期内谈判药品目录正式纳入2017年版《医保药品目录》乙类范围[11]。2019年8月，新成立的国家医保局和国家人力资源与社会保障部共同发布2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[3]，2019年版目录增加了临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品即协议期内谈判药品目录数量，并将中药饮片部分目录由排除法改为准入法(表1)。

至此，我国政府发布了2000年版、2004年版、2009年版、2017年版和2019年版国家医保药品目录。这表明我国医保药品目录的调整由重数量增长到趋于结构优化，至“质”与“量”并重的特征转变，医保药品目录组成日趋科学化、合理化。

2 《医保药品目录》变化

2.1《医保药品目录》构成变化 2019年版《医保药品目录》由凡例、西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分5部分组成。

其中，凡例部分是对《医保药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明；西药部分收载化学药和生物制品；中成药部分收载中成药和民族药。值得一提的是，与2017年版《医保药品目录》比较，2019年版《医保药品目录》新增协议期内谈判药品部分，共计48种。此外，据国家医保局数据[13]，除确定上述医保目录公布的48种药品，还拟将另外128个药品(包括109个西药和19个中成药)纳入下一步谈判准入范围，这体现了《医保药品目录》积极响应国家号召，回应社会关切，努力让群众早日用得起好药。

2.2《医保药品目录》收录药品品种数量变化 2019年版《医保药品目录》共收录药品2643个品种，包括西药1322个，中成药1321个(含民族药93个，谈判品种5个)。与2017版相比，2019年版收录药品数量整体变化不大，共增加108个品种，包括25个西药品种和83个中成药品种，增幅4.26%。其中西药增加25种，增幅1.93%，中成药增加83种，增幅6.70%。但2019年版《医保药品目录》在药品品种调出和调入的品种较多，目录药品结构有较大调整。

2019年版目录与2017版增补后目录(包含2017年、2018年两次谈判准入药品)相比，此次目录调整常规准入部分调入了148个品种(西药品种47个、中成药品种101个)；目录调出了150个品种(西药117个、中成药33个)，其中有71个药品品种因国家药监部门撤销文号被直接调出(表2)。

表1 历年各版《医保药品目录》的调整变化及其特点[12]

2.2.1西药部分品种变化 2019年版《医保药品目录》西药部分常规准入部分新增品种47个，全部剔除品种116个，其中因批准文号撤销而被直接调出目录的品种66个。去除这些因批准文号撤销而调出的品种后统计可知(图1)，在西药大类中，消化道疾病和代谢性疾病药物调整最多，共25个，新增12个，剔除13个；其次是神经系统疾病治疗药物，共调整18个，新增8个，剔除10个。

在消化系统疾病和代谢性疾病药物调整中，剔除调节胃酸等治疗胃肠道不适的药品，如铝镁加、盖胃平等，其他非处方药(OTC)居多；新增品种主要是糖尿病临床一线治疗药品，如胰岛素、二甲双胍复方制剂等。在神经系统疾病治疗药物调整品种中，主要剔除国家重点监控合理用药药品目录中以长春西汀、依达拉奉为代表的辅助性治疗药品(表3)。

新增药品恩他卡朋双多巴、雷沙吉兰、利斯的明等治疗帕金森、阿尔茨海默病等慢性疾病的药品，体现了国家对老龄人口的着重关怀。

纵观新版目录西药部分，各分类药物在此次目录调整中，新增与剔除的药品品种数量并无太大增减，但调出和调入数量为近年最多。经过这次调整，西药品种构成已大幅优化，更贴近临床实际所需。

2.2.2中成药部分品种变化 在2019年版《医保药品目录》中成药部分，常规准入部分新增品种101个，剔除品种34个，其中因批准文号撤销而被直接调出目录的品种5个(表4)。

同样去除因批准文号撤销而调出的品种后，中成药各分类药物中内科用药调整最多，共计97个，其中新增73个，剔除24个；其次是妇科用药，共计调整8个，其中新增7个，剔除1个。

在内科用药的二级分类中，调整最多的前3位亚类分别是祛瘀剂(调整品种19个，其中新增11个，剔除8个)、清热剂(调整14个，其中新增12个，剔除2个)、扶正剂(新增品种11个，无剔除)与祛湿剂(调整11个品种，其中新增10个，剔除1个)。

新增的中成药中出现了较多的儿童用药，如小儿厌食颗粒、小儿广朴止泻口服液、小儿清热宣肺贴膏等；而被剔除的品种主要是临床疗效不确切的药品，如螺旋藻片；因原材料价格大幅上涨，无法按照医保定价生产的药品，医保难以支付的药品，如三七片；存在安全性问题的中药注射液[9]，如清热解毒注射液、银黄注射液；按国际惯例不予报销的非处方药品，如八宝眼药、鼻炎滴剂。

此外，与以往的目录相比，2019年版《医保药品目录》中成药品种数在整个目录中的占比逐渐提高，已与西药品种数量接近。目录的调整充分体现了2019年《医保药品目录》调整工作方案中“发挥西药和中医药优势，统筹考虑西药和中成药结构、数量和增幅”[14]的调整原则。

2.2.3新增协议期内谈判药品品种变化 协议期内谈判药品是本次目录调整中最受公众与媒体关注的部分。2019年版《医保药品目录》延续2017年、2018年两次药品谈判准入经验，直接将协议期内通过价格谈判纳入目录范围的48种药品作为《医保药品目录》的一部分向公众发布。

表2 历年各版《医保药品目录》药品品种比较

Tab.2 Comparison of drug among previous various editions of “Medical Insurance Medicine List” 个

①现行医保目录为经过2017年、2018年两次谈判准入药品增补后的2017年版医保目录，其共收录西药1345个、中成药1243个(含民族药88个)。②包含民族药88种。③包含谈判品种43种。④包含民族药93种，谈判品种5种。

① The current "Medical Insurance Medicine List" is the 2017 edition after two negotiations for drugs admission in 2017 and 2018.It contains 1345 chemicals and biological products and 1243 Chinese patent medicines(including 88 ethnomedicines).② Including 88 ethnomedicines.③ Contains 43 types of negotiable items. ④ Including 93 kinds of ethnic medicines and 5 kinds of negotiating varieties.

图1 2019年版与2017版《医保药品目录》西药部分各分类药品数量变化

Fig.1Changesinthenumberofdrugsinthewesternmedicinesectionofthe2019editionand2017editionofMedicalInsuranceMedicineList

表3 2019年版《医保药品目录》西药部分删除的品种

Tab.3Thedeleteddrugsinthewesternmedicinesectioninthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList

药品名称剂型前列地尔注射剂利血平口服常释剂型米诺地尔口服常释剂型桂哌齐特注射剂尼麦角林缓释控释剂型妥拉唑啉注射剂克霉唑贴剂四环素醋酸可的松软膏剂复方曲安缩松软膏剂/贴膏剂倍他米松吸入剂泼尼松龙注射剂阿莫西林舒巴坦注射剂美洛西林舒巴坦注射剂帕尼培南倍他米隆注射剂地红霉素口服常释剂型药品名称剂型乙酰螺旋霉素口服常释剂型氧氟沙星口服常释剂型氧氟沙星注射剂咪康唑注射剂长春西汀口服常释剂型长春西汀注射剂甲硝唑口服常释剂型小牛血清去蛋白眼用凝胶小牛血去蛋白提取物眼用凝胶依达拉奉注射剂利巴韦林颗粒剂利巴韦林注射剂泛昔洛韦注射剂司他夫定口服散剂替比夫定口服液体剂

此外，经过专家评审，国家医保局还确定了128个拟谈判药品品种(西药109个、中成药19个)，这些谈判药品均为临床价值高但价格昂贵的独家专利产品，治疗领域主要涉及癌症、罕见病、高血压、糖尿病等关系人民群众利益的重大疾病及慢性疾病。

表4 2019年版《医保药品目录》中药部分删除的品种

Tab.4ThedeleteddrugsinthetraditionalChinesemedicinesectioninthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList

药品名称备注感咳双清胶囊牛黄清感胶囊重感灵片(胶囊)清热解毒注射液银黄注射液乙肝健片(胶囊)三七片(胶囊)△荷叶丸心灵丸△盾叶冠心宁片保利尔胶囊药品名称备注祖师麻注射液复方梅笠草片丹田降脂丸泰脂安胶囊△脂康颗粒△安多霖胶囊螺旋藻片(胶囊)△;限恶性肿瘤放 化疗血常规指 标低下得生丸△八宝眼药鼻炎滴剂△泰脂安胶囊△

△参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付。

The medicine marked with “△” is paid by the basic medical insurance pooling fund when the insured person is hospitalized，and the medicine paid by the employee's basic medical insurance personal account when the outpatient service is used.

2.3目录纳入西药、中成药药品的互换调整 与2017年版《医保药品目录》中对少数药品中西药分类进行了调整一样[15]，2019年版《医保药品目录》调整中有部分品种在西药目录和中成药目录中位置发生了互换。例如在2017年版《医保药品目录》中成药银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、银杏达莫注射液、舒血宁注射液等“银杏叶注射制剂”，在2019年版目录中除批准文号为国药准字“Z”开头的舒血宁注射液保留在中药部分，其余批准文号为国药准字“H”开头则归于西药部分，2019年版《医保药品目录》对于药品归属中成药或西药标准清晰规范，即中西药分类以药品批准文号来决定(表5)。

2.4目录药品医保支付类型的变化 与 2017版《医保药品目录》相比，2019年版《医保药品目录》部分药品医保报销支付类型发生了改变。与2017年版目录比较，共46个品种从原乙类变为甲类，补偿水平有所提高，保障水平进一步提升。其中中成药部分甲类药品增加品种50个，为历次调整增加数之最，凸显了大力弘扬中医药、实行中西药并重的国家政策。西药甲类药品品种虽总数有所减少，但剔除许多临床价值有限的品种，优化了目录结构，许多临床上被证实临床必需、安全有效、价格合理的品种都由乙类变更为甲类(表6)，提高医保基金的使用效率，进一步使广大群众受益。

表5 2019年版《医保药品目录》部分互换西药与中成药属性的品种

Tab.5ClassificationinterchangebetweenwesternmedicineandtraditionalChinesemedicineinthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList

药品名称2017年版2019年版银杏叶提取物滴剂中成药西药银杏叶提取物片中成药西药银杏蜜环口服溶液中成药西药银杏达莫注射液中成药西药银杏叶提取物注射液中成药西药薯蓣皂苷片中成药西药

2.5目录常规准入部分优先调整原则

2.5.1优先纳入原谈判品种与重大疾病原研创新药 自2017年版医保目录开始，国家医保相关部门创造性使用谈判机制，通过带量采购，控制相关品种支付价格，使得相关品种医保支付费用大幅下降。在国家大力支持生物医药产业的宏观背景下，国家药监相关部门优化审批机制，支持国产创新药、仿制药，在2017年、2018年的医保谈判分别纳入品种36个和17个，2019年版《医保药品目录》公布了128个拟谈判品种(西药品种109个与中成药品种19个)。某些重大疾病进口药创新药也被调整纳入到常规准入部分。其中巴利昔单抗、戈利木单抗、托珠单抗、艾曲泊帕等进口创新药均为独家品种，治疗费用相对较高，但均直接纳入了常规准入部分，体现了优先重大疾病的原则(表7)。

2.5.2优先调整慢性疾病用药 2019年版《医保药品目录》贯彻党中央国务院老有所养、病有所医的精神，以改革的要求调整目录以更好适应新情况下的广大人民群众的医疗需求。

2019年版《医保药品目录》大幅度调整了呼吸系统和中枢神经系统领域的药物品种，适应呼吸系统和中枢神经系统的疾病谱的变化和疾病负担的要求。最新的流行病学调查结果显示，我国20岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病的患病率为8.6%，患者近1亿例，是致死率排名第3的疾病[16]。而新版目录顺应相关需求解除了沙美特罗氟替卡松(舒利迭)、布地奈德福莫特罗(信必可都保)等抗慢性阻塞性肺病、抗哮喘药二线治疗的限制(表8)。

此外，中国精神卫生调查显示我国任何一种精神障碍(不含老年期痴呆)12个月患病率为9.32%，终生患病率16.57%，国内精神疾病患者超过1亿例，且抑郁症等发病率有增高趋势[17]，因此新版医保药品目录对中枢神经系统疾病用药也进行了较大调整。抗阿尔茨海默病药物多奈哌齐、加兰他敏、卡巴他汀、美金刚等品种的处方权限制被解除。抗帕金森药物雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴等品种被纳入。抗癫药拉考沙胺、唑尼沙胺和抗精神病药物哌罗匹隆也被纳入。抗抑郁和抗精神病的氟西汀、米氮平等品种由乙类调整为甲类(表6)。

此外，2019年版《医保药品目录》中心血管系统疾病和糖尿病用药也进一步丰富。心血管系统疾病药物新调入的品种主要为血管紧张素转化酶抑制药——培哚普利复方制剂、血管紧张素受体阻断药/氨氯地平复方制剂、复方银杏制剂等。由于之前国家4+7城市药品集中采购并未涵盖糖尿病用药，因此国家医保局在2019年版国家医保目录中调入较多糖尿病用药。新纳入的糖尿病用药主要为二肽基肽酶-4抑制药/二甲双胍复方。

表6 2019年版《医保药品目录》中由乙类调整为甲类的西药品种(部分)

Tab.6WesternmedicineadjustedfromClassBtoClassAinthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList(partial)

药品名称剂型2017年版2019年版非洛地平口服常释剂型乙类甲类单硝酸异山梨酯口服常释剂型乙类甲类缬沙坦口服常释剂型乙类甲类甲泼尼龙口服常释剂型乙类甲类两性霉素b注射剂乙类甲类吗啡缓释控释制剂乙类甲类奥卡西平口服常释剂型乙类甲类氯米帕明口服常释剂型乙类甲类艾司西酞普兰口服常释剂型乙类甲类氟西汀口服常释剂型乙类甲类米氮平口服常释剂型乙类甲类药品名称剂型2017年版2019年版枸橼酸铋钾颗粒剂乙类甲类尼可地尔口服常释剂型乙类甲类胶体果胶铋口服常释剂型乙类甲类匹维溴铵口服常释剂型乙类甲类莫沙必利口服常释剂型乙类甲类洛哌丁胺口服常释剂型乙类甲类格列喹酮口服常释剂型乙类甲类维生素B6口服常释剂型乙类甲类腺苷钴胺口服常释剂型乙类甲类地高辛口服液体剂乙类甲类莫雷西嗪口服常释剂型乙类甲类

表7 2019年版《医保药品目录》直接纳入的重大疾病的进口原研药(部分)

Tab.7Importedbrandnamedrugdirectlyincludedinthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList(partial)

通用名剂型原研企业ATC类别限制巴利昔单抗注射剂诺华选择性免疫抑制剂限器官移植的诱导治疗艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型诺华维生素K和其他止血药物限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的 特发性血小板减少症。戈利木单抗注射剂杨森TNFα抑制剂限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs 治疗3～6个月疾病活动度下降低于50%者; 诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期 中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月 疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专 科医师处方。托珠单抗注射剂罗氏白细胞介素抑制剂限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限诊 断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治 疗3～6个月疾病活动度下降低于50%者。

2.5.3优先考虑罕见病用药及儿童用药调整 罕见病多发于儿童，故罕见病用药和儿童用药有一定交叉重叠，2019年版医保目录中用于儿童用药部分[备注中标明“限儿童(新生儿)”或药品名称中带“儿”的药物]新增品种38个，如西药部分调入了抗生素小儿用法罗培南颗粒等。用于儿童罕见病的药物多为独家进口原研药，价格昂贵，如治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症或非典型性溶血性尿毒综合征药物依库珠单抗、治疗免疫球蛋白E介导的哮喘用药奥马珠单抗、治疗因需要长期输血而引致铁质积聚用药地拉罗司、治疗地中海贫血药物去铁酮片，或许这些罕见病用药可能在进一步的128种拟谈判药物中进行谈判纳入。

3 讨论

3.1有进有出，全面优化医保目录药品结构 2019年版《医保药品目录》是国家有关部门自2000年第一版医保目录发布后，首次对目录品种进行全面梳理后发布的努力。新版目录中，品种有进有出，品种结构亦有较大变化。

动态调整、“有进有出”是优化《医保药品目录》结构的重要手段，这意味着目录要紧跟临床用药需求变化，不仅要及时纳入临床疗效好、价格合理的新药，还要定期淘汰临床价值不高、可以被完全替代的老品种。国家医保局此前在解读2019年目录调整工作方案时曾表示，医保目录调出的原则(表9)：撤销批准文号或吊销《进口药品注册证》的，禁止生产、销售和使用的药品将直接调出目录；其他一些药品的调出，均需要经过严格的专家评审程序，例如专家评审后认为临床价值不高、已经可以被完全替代的品种，可能被调出目录。

表8 2019年版《医保药品目录》对慢性疾病领域用药的调整(部分)

Tab.8Theadjustmentofdrugsforchronicdiseasesinthe2019editionofMedicalInsuranceMedicineList(partial)

药物类型品种名称调整呼吸系统药物沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗解除二线治疗限制心血管系统药物培哚普利吲达帕胺、培哚普利氨氯地平Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ、奥美沙坦酯氨氯地平、替米新纳入医保目录 沙坦氨氯地平、银杏叶提取物、银杏达莫、银杏蜜环糖尿病药物西格列汀二甲双胍Ⅰ/Ⅱ、沙格列汀二甲双胍Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ、利格列汀二甲双胍新纳入医保目录 Ⅰ/Ⅱ、二甲双胍维格列汀Ⅱ/Ⅲ、瑞格列奈二甲双胍Ⅰ/Ⅱ、吡格列酮二甲 双胍、德谷胰岛素抗阿尔茨海默病药物多奈哌齐、加兰他敏、卡巴他汀、美金刚解除处分权限制帕金森病雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴新纳入医保目录抗癫拉考沙胺、唑尼沙胺新纳入医保目录抗精神病药物哌罗匹隆新纳入医保目录抗抑郁精神药物氟西汀、米氮平调整为甲类

虽然在2016年目录调整工作方案也强调了调出机制，但最终实际调出的品种大部分为“已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用”的品种。而本轮目录调整对于调出机制的考量更加全面，更多地从临床和医保管理的角度考虑药品是否适合继续保留在目录。

在调出的同时，新版药品目录增加品种全部严格按照《2019年目录调整工作方案》中符合医保目录药品调入原则(表9)进行增补，即新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。

总之，医保目录收录品种“有进有出”，全面优化医保目录结构，符合临床实际用药需求，更是对国家提出“把更多救命救急的药品纳入医保，缓解用药难用药贵”号召的响应。

3.2取消地方调整权限，保留地方特色药调整空间 长期以来，国家医保相关部门一直给予各地省级部门对国家医保目录乙类药品拥有15%的自主调整权，以适应各地医保统筹基金，从而便于更好满足当地患者的就医保障需求。

由此，大多地区省级部门会将该省内医疗机构广泛使用且“价格合理”的品种增补进医保目录形成地方医保目录，但存在地方医保增补倾向于保护地方企业，导致国家医保资金过度支出的问题。例如，首批国家重点监控合理用药药品目录20个品种中属于地方增补目录品种的超过三分之二。但在此次国家医保局发布的2019年版《医保药品目录》调整通知中，取消了地方调整权限，明确规定“不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围，对原有省级地方医保目录药品，需在3年内逐步消化”。取消地方调整权限，有利于医保基金在国家层面的统筹安排，促进不同地区医疗保障水平统一，增强国家基本医保公平性。同时，也能够避免一些临床价值低的辅助用药借省级医保目录占据医保基金的问题。

但对于中药饮片、民族药品和治疗性医院制剂，国家医保局仍然允许地方根据本地实际按照国家相关医保政策要求，经规范的专家评审程序后予以增补。这也为地方促进本地特色民族药、中药饮片发展留有一定调整空间，进一步体现了大力弘扬中医药的国家政策。

3.3调出滥用明显的“神药”，增补救命救急的好药 医保是一项惠及民生的事业，在医保可承受的范围内，解决临床需求、让老百姓看得起病、用得起药是医保追求的最高目标。为让目录更贴近临床实际用药需求，此次医保目录调整清晰体现了“关注国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病药品和儿童用药保障的同时，通过调出辅助用药、临床疗效不确切等药品的方式加强合理用药”的结构优化意图。

2019年7月1日，国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布通知，公布首批国家重点监控合理用药药品目录，一共20种药品，其中12个品种属于神经/血管保护药类，3种属于细胞保护药，3种为免疫调节药，均为辅助用药，这些药临床适应证广，用量大、易滥用且价格高被舆论冠以“神药”“万能药”的品种此次被全部调出医保目录。

此外，2019年版《医保药品目录》着重关注肿瘤等重大恶性疾病用药。与2017 年版《医保药品目录》比较，2019年版《医保药品目录》在“抗肿瘤药及免疫调节剂”项目中新增了5种抗肿瘤药物、3种免疫调节剂。新增的抗癌药包括米托蒽醌氯化钠、利妥昔单抗、硼替佐米、亮丙瑞林、阿比特龙。

其中抗癌新药包括独家专利药品利妥昔单抗、伊马替尼和埃克替尼等；此外还确定了创纪录的128个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格较高的独家产品，包括奥希替尼、克唑替尼、索拉非尼、舒尼替尼、西妥昔单抗和索拉非尼等热门抗癌新药。此后，医保目录有望打破常规，通过谈判准入实现快速更新目录以使更多的患者能够使用临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。

3.4保障基本，中药饮片首次采用“准入法”管理 2017版目录首创谈判准入模式[19]，2019年版《医保药品目录》突出创新，首次提出中药饮片准入管理制度，这相当于从根本上改变了目录结构，也让医保目录调整不再仅限于在收录品种数量上做文章。

此前4版医保目录中，西药部分和中药部分都是采用准入法管理，但中药饮片部分一直是采用排除法，规定了基金不予支付费用的饮片，这也使得中药饮片的在医保管理方面存在报销难以界定、执行困难、容易滥用等问题。此次医保目录调整首次对中药饮片进行准入式管理，对《中华人民共和国药典》2015年版收录的一千多个有国家标准的的中药饮片进行遴选，将892个品种纳入到2019年版《医保药品目录》中。

正如国家医保局官方解读所述，准入法管理中药饮片，能够使中药饮片的报销范围更加准确，便于科学进行中药饮片医保支付管理，且一定程度上使不同地区的医疗保障水平更加统一，有利于提升保障政策的公平性；有理由相信，医保目录中药饮片的准入法管理也或将推动中药饮片市场的规范化，进一步促进中药产业的转型升级。

4 结束语

2019年《医保药品目录》调整充分按照“千方百计保基本，始终坚持可持续[20]”的根本原则，体现了“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新[21]”的调整思路，发挥中医药优势，关注国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药，保障慢病及儿童用药。剔除临床疗效不确切的药品，加强了合理用药，提升了医保基金效率。

但是，我国医保制度仍存在一些问题，虽国家出台了“4+7”带量集中采购，谈判准入制度纳入创新药，独家专利药物等创新措施。从短期来看，确实极大降低了那些临床价值高但价格昂贵的创新药、独家专利药的费用。但是由于相关政策还缺少充分的药物经济学的理论支持，从中期来看，这些政策或许存在医保支出与国家对于医保基金投入无法平衡的问题。此外，国家相关部门压缩药品在医药服务的支出占比的措施导致药品价格大幅度降低，其对药企利润有较大的冲击，或许造成众多中小药企的并购或放弃国内市场转而投入国际市场。且在控价背景下，医药行业难有足够的资金用于创新药的研发。这些不确定性是否会对国内医药领域的市场调节产生冲击，值得关注。

2019年版《医保药品目录》的颁布有利于减轻参保群众药品费用负担，进一步解决看病贵问题；有利于提升医保资金使用效率，使更多患者能够使用临床急需、疗效确切的药物。相信此次医保目录的调整发布将促进我国医药产业的创新发展与结构调整，对我国的医疗保障体系的建设完善发挥更大的作用。