门静脉血栓伴海绵样变溶栓术后的TIPS 治疗1 例

马鹍鹏，钟红珊（中国医科大学附属第一医院介入放射科，辽宁 沈阳 110001）

病例男，28 岁，以“反复黑便2 月余”于2016 年3 月入院。9 年前患者被诊断为门脉高压行“脾切除术”及“食管胃底静脉硬化术”，术后呕血3 次，近2 月反复黑便。查体：腹壁见手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无肝脏肿大及腹水。血常规：血红蛋白91 g/L，红细胞压积16.5%，血小板计数311×109L-1，白细胞计数4.39×109L-1，中性粒细胞百分比33.1%。血型：A 型Rh阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶26 U/L，血尿素氮2.43 mmol/L，血氨43 μmol/L。门静脉及肠系膜静脉CT 静脉成像（CTV）：门静脉和肠系膜静脉广泛血栓形成，食管胃底静脉曲张，门静脉海绵样变（Cavernous transformation of the portal vein，CTPV），肠系膜上静脉管腔扩张，脐静脉代偿性扩张。肝内胆管扩张，腹膜后淋巴结肿大（图1）。Child-Pugh 分级：A 级。入院诊断：门脉血栓伴CTPV，门脉高压，上消化道出血，肝炎后肝硬化，脾切除术后。

患者入院后首先行经皮经肝穿刺门静脉造影，显示门静脉内造影剂无充盈，留置溶栓导管于门静脉血栓段，尿激酶以20 万U 每8 小时1 次经导管泵入，肝素钠以3 000 U 每6小时1 次静脉注射（图2）。

留置溶栓导管后第4 天进行造影复查，溶栓导管位置良好（图3）。留置溶栓导管后第7 天造影复查发现溶栓导管脱出，重新超声引导下门静脉置管并造影（图4）。留置溶栓导管后第12 天造影复查可见门静脉内充盈缺损，大量侧支循环形成（图5）。留置溶栓导管后第15 天，造影复查可见门静脉内充盈缺损较上次明显改善，遂行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），开通门脉，放置8 mm×100 mm 和8 mm×60 mm 覆膜支架2 枚（图6）。具体操作：常规术前准备，以2%利多卡因5 mL逐层麻醉右颈部及右腹股沟区，以Seldinger 技术穿刺右股动脉成功后，送入动脉鞘及肝右导管置入肠系膜上动脉行间接门静脉造影，显示门静脉大量侧支循环形成，胃左静脉粗大，未见脾静脉，肝脏体积减小，门静脉主干及左右干显示不清。再于右颈部穿刺右颈内静脉成功，送入RUPS 100 穿剌套装长鞘，再沿导丝送入10F 加硬不锈钢管，推入造影剂显示不锈钢管末端位于肝右静脉内。沿颈部不锈钢管内放入内带穿刺针的5F 导管，经肝右静脉穿刺门静脉干，确认成功后，送入导丝至肠系膜静脉。沿导丝送入直径6 mm 的球囊扩张肝静脉及门静脉穿刺通路，引入猪尾导管，将导管置于门静脉主干内，连接测压装置，行门静脉直径测压，显示门静脉压力为3 425 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。经静脉注射肝素4 000 IU。术中肌注杜冷丁100 mg。之后沿导丝置入8 mm×100 mm 和8 mm×60 mm 覆膜支架2 枚，造影显示胃冠状静脉血流明显减慢，门脉周围大量侧支循环消失。将导管置于门静脉主干，再次测压，显示门静脉压力为25 mmHg，术毕，拔管。

TIPS 术后第13 天进行术后复查，发现远端8 mm×60 mm覆膜支架下端出现“盖帽”现象，追加1 枚8 mm×25 mm 覆膜支架，造影显示支架张开良好，分流道通畅（图7）。

术后口服华法林抗凝治疗，国际标准化比值控制在2.0～2.5 之间，患者于TIPS 术后第30 天出院。术后3 月、6 月、9月复查门静脉超声均显示支架内血流通畅。随访期间，患者无消化道出血，无肝性脑病，无腹痛腹胀，状态良好。

图1 门静脉及肠系膜静脉CTV。图2 经皮经肝穿刺门静脉造影，留置溶栓导管于门静脉血栓段。图3 造影复查溶栓导管位置。图4 重新超声引导下门静脉置管并造影。图5 造影复查显示溶栓效果良好。图6 行TIPS 手术，开通门脉，放置8 mm×100 mm 和8 mm×60 mm 覆膜支架2 枚。图7 远端追加1 枚8 mm×25 mm 覆膜支架。

讨论CTPV 是指机体为缓解门静脉主干或分支完全或部分阻塞的血流受阻所致的门静脉高压，继而在门静脉周围代偿形成了大量形似“海绵状”的侧支循环。根据病因，CTPV可分为原发性和继发性。原发性CTPV 多为儿童先天血管发育畸形所致。继发性CTPV 多为成人门静脉血栓形成、瘤栓形成、凝血机制异常及周围各组织器官炎症所致。本例患者属于继发性CTPV，病因考虑是长期肝炎肝硬化，肝功能受损及脾切除术后凝血机制异常，血液为高凝状态，肝内血液淤滞导致的门静脉及肠系膜静脉广泛血栓形成。

临床上CTPV 诊断方法分以下几种：①超声，是目前的首选方法，可动态显示门静脉及肝内血管的走形和血流，并提供肝脏的形态、大小以及脾脏有无增大等信息。近年来，超声内镜因具有内镜与超声的双重功能而被逐渐运用于腹壁静脉海绵样变性的诊断[3]。②计算机断层扫描（CT），能清楚显示门静脉及侧支管径大小，明确CTPV 的部位和范围。CTV能进一步显示肝脏细小血管解剖情况，其中多排螺旋CTV 具有较高的参考价值[4]。③磁共振，能检测门静脉的栓塞情况、侧支循环以及肝脏结构等。④有创的血管造影检查，是诊断CTPV 的金标准，但并存风险。

诊断为CTPV 但未合并门脉高压的患者一般不需要治疗，随访观察即可。对于合并门脉高压的CTPV 患者，内科保守治疗主要针对继发的消化道出血，通常采用抑酸、止血及内镜下套扎、硬化剂或组织胶注射等[5]。为降低门静脉压力，外科治疗可选择血栓切除、脾切除、脾肾分流、肠腔分流、门奇静脉断流术及肝移植等术式加以干预[6-8]。

近年来，介入治疗由于其具有微创、止血效果确切且可重复等优势，不断受到临床医生推崇。研究表明，TIPS 治疗并发门脉高压的肝硬化门静脉血栓（PVT）患者的手术成功率达75%～100%，术后PVT 开通率达70%～100%[9-11]。部分患者形成的PVT 的程度深、范围大（肝内门静脉完全闭塞、继发CTPV、血栓延续至肠系膜上静脉远端）往往导致手术开通失败[9，12]。本例患者恰为PVT 延续至肠系膜上静脉远端伴CTPV，能否顺利开通门静脉系统则成为了手术成败的关键。研究指出，TIPS 手术开通前，先经皮经肝或经皮经脾途径标记门静脉可提高这类患者的手术成功率[9-10，13]。荣育威等[14]报道了9 例经皮经脾支架植入联合栓塞治疗消化道肿瘤后CTPV 合并出血的成功经验。本例患者为脾切除术后，门脉高压及消化道出血症状仍不缓解，于是，经皮经肝途径留置溶栓导管标记门静脉辅助下的TIPS 介入治疗方法是其唯一选择。

为提高本例患者门静脉开通成功率，我们进行了以下几点创新：①CTPV 多继发慢性血栓且存在消化道出血倾向，一般情况下，学者认为是否进行溶栓及抗凝治疗应慎重考虑[15]。术前我们选择留置溶栓导管于门静脉血栓段，及时定期造影复查直至血栓消失，同时，术后口服华法林抗凝，定期监测国际标准化比值（INR），患者均未出现消化道出血，安全有效。②常规TIPS 手术，支架远心端应开始于门静脉和肝实质的汇合处，但本例患者由于附壁血栓段长，为完整覆盖血栓段，我们选择置入8 mm×100 mm 和8 mm×60 mm 覆膜支架2枚，由肠系膜上静脉远端较细分支分流至肝静脉，长支架完全覆盖血栓，分流道通畅。③当时TIPS 专用支架Viatorr 支架（Gore 公司，美国）未于我国全面上市，国内广泛使用的是Fluency 支架（Bard 公司，美国），Fluency 支架由于材质坚硬，置于弯曲的血管内易出现“盖帽”情况，导致支架狭窄堵塞。本例患者在术后半月8 mm×60 mm Fluency 支架远端出现“盖帽”现象，遂及时追加一枚8 mm×25 mm Viabhan 支架（Gore 公司，美国）置于分流道远端，术后随访至今，复查显示支架通畅。这提示我们，Viabhan 支架材质柔软，与血管贴合良好，分流术后支架通畅率可期，未来有待大样本病例随访资料的进一步证实。对于非TIPS 专用支架，支架下端应尽可能顺应门静脉走行，同时，对于支架两端位置欠佳者，可叠放支架予以矫正[12]。

综上，我们认为门静脉血栓伴CTPV 溶栓术后的TIPS 治疗是一种安全有效的方法。