试题与答案

高凤娟 江睿 褚仁远

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

1.下列关于色素失调症的说法不正确的是：

A．是一种X连锁隐性遗传病；

B．牙齿异常是最常见的非皮肤表现；

C．主要发生于女性；

D．眼科检查Cardinal征表现为周边视网膜无灌注。

2.下列不属于综合征型视网膜色素变性(RP)的是：

A．Bardet-Biedl综合征； B．Alström综合征；

C．Stickler综合征； D．Usher综合征。

3.一例22岁女性被确诊为RP，是由于ABCA4(c.1622T >C)纯合突变引起的。下列哪种干预应避免：

A.增加食用鱼；

B.补充维生素A；

C.二十二碳六烯酸与叶黄素-玉米黄质；

D.阻挡紫外线的太阳镜。

4.1个月大的女婴出现角膜浑浊。下列哪项指向Peters异常？

A．中央角膜浑浊、外周角膜透明；

B．角膜后胚胎环；

C．边缘白色的团块伴细丝；

D．进行性角膜浑浊。

5.2个月大的男性患儿出现“异常瞳孔”。还有什么发现支持Axenfeld-Rieger 综合征的诊断：

A．中央角膜混浊伴虹膜角膜和晶状体角膜粘连；

B．泪滴状瞳孔出现在虹膜鼻侧偏下象限和晶状体切迹相关；

C．大多数虹膜缺失与前极角锥形白内障；

D．瞳孔异位和多瞳症与角膜后胚胎环和虹膜畸形有关。

6．一例20岁男性因视力进行性下降而就诊。无夜盲或视野缩小。家族史无特殊。检查显示双眼视力为20/200。眼底检查显示黄斑如同被锤击过的青铜片样外观，伴轻度萎缩。医师认为是锥杆营养不良，因为周边视网膜有色素改变。进一步检查：ffERG显示视杆细胞功能正常、视锥细胞功能重度障碍，mfERG提示黄斑严重受累，OCT提示黄斑萎缩但无水肿或囊状间隙，Farnsworth测试结果正常，荧光血管造影显示窗样缺损。下列哪项是该患者的最佳诊断？

A．Stargardt病； B．锥杆营养不良；

C．视网膜劈裂萎缩期； D．蓝锥细胞增强综合征。

7．一例30岁男性主诉夜盲。在25岁时出现症状。家族史表明其外祖父在50岁时失明。患者双眼最佳矫正视力为20/30。裂隙灯检查正常。眼底检查显示周边扇形的脉络膜视网膜变性。全视野ERG显示严重的视杆、视锥细胞功能障碍。最可能的诊断为：

A．视网膜色素变性； B．Leber先天性黑蒙；

C．无脉络膜症； D．中心性晕轮状脉络膜营养不良。

8．下列Leber视神经萎缩患者，哪个预后最好？

A．m.11778G >A (ND4) 突变患者；

B．m.14484T >C (ND6) 突变患者；

C．m.3460G >A (ND1)；

D．m.11696A>G(ND4) 突变患者。

9．一例5岁女性被诊断为COL2A1杂合突变(非外显子2突变位点)所致的Stickler综合征。伴有轻度感音神经性耳聋，脊椎骨骺发育不良。婴儿期做过腭裂修复手术。眼部检查显示高度近视(双眼-10.00 DS)，玻璃体膜性改变和高度近视眼底改变。拒绝检查周边视网膜。下一步进行哪项检查最合适？

A.麻醉下检查评估视网膜脱离风险；

B.ERG排除Wagner综合征；

C.随访观察视网膜脱离情况；

D.预防性巩膜扣带手术。

10．下列基因哪个没有基因治疗临床试验：

A．RPGR； B．RPE65；

C．USH2A； D．RS1。

(试题答案在本期内寻找)

试题1.答案：A。色素失调症是一种罕见的累及皮肤、眼睛和中枢神经系统的X连锁显性遗传病，主要发生于女性，在男性中发病通常是致命的。牙齿异常是最常见的非皮肤表现。

试题2.答案C。RP可分为非综合征型(不累及其他器官或组织)或综合征型(与其他受累的器官或组织相关)。RP综合征的主要形式包括Usher综合征、Bardet-Biedl综合征(Bardet-Biedl syndrome,BBS)和Joubert综合征。Usher综合征表现为不同程度的感音神经性耳聋，伴或不伴前庭异常；Bardet-Biedl综合征表现为肥胖、多指(趾)畸形、肾脏异常和发育迟缓等特征。Alström综合征表现为进行性视锥杆细胞营养不良，导致失明，同时伴有感音神经性听力损失、高胰岛素血症相关的儿童肥胖和2型糖尿病。大约70%的患者在婴儿期或青春期可出现扩张型心肌病。其他表现包括肾、肺、肝和泌尿系统功能障碍。系统性纤维化随年龄而进展，它是由ALMS1突变引起的。Stickler综合征是一种多系统结缔组织疾病，也可能影响眼睛，视网膜脱离风险高。COL2A1、COL11A1或COL11A2(常染色体显性遗传)和COL9A1、COL9A2或COL9A3(常染色体隐性遗传)是与该综合征相关的6个基因。

试题3.答案：B。ABCA4突变的患者应避免服用维生素A，因为它可能导致脂褐素积累。此外，由于胎儿致畸的风险，这种治疗对育龄妇女是相对禁忌的。摄入鱼、二十二碳六烯酸与叶黄素-玉米黄质并不禁忌，但是益处是有争议且不明确的。推荐使用防紫外线太阳镜，用于延缓疾病进展。

试题4.答案：A。Peters异常通常以角膜中心浑浊伴角膜后缺损，以及不同程度的虹膜和(或)晶状体与角膜粘连为特征的疾病。外周角膜通常透明。B项提示Axenfeld-Rieger综合征。C项提示角膜皮样瘤。D项提示传染性角膜炎、代谢性疾病(例如黏多糖累积病)，或先天性遗传性内皮营养不良，这些都在出生后才可能发病。

试题5.答案：D。A描述指向Peters异常。B描述指向眼组织残缺。C描述指向无虹膜畸形。

试题6.答案：A。结合病史和临床检查，首先考虑Stargardt病。锥杆营养不良典型的周边视网膜改变包括骨细胞样色素沉着，通常更集中在黄斑区，伴有视网膜血管变细，有时可伴视盘蜡黄和不同程度的视网膜萎缩。尽管如此，外周视网膜的表现是否为病理性改变仍取决于视网膜电图(ERG)，而本例患者ERG提示未累及视杆细胞。确认ABCA4的确切体征为脉络膜沉默。B不正确。ffERG提示无视杆细胞功能障碍。C不正确。视网膜劈裂在ffERG上常表现典型的负b波，且患者40～50岁之后才出现视网膜萎缩期。D不正确。OCT显示黄斑区无囊腔改变，且ERG暗反应是正常的。

试题7.答案：C。无脉症和晚期视网膜色素变性具有相似的晚期脉络膜视网膜萎缩而难以区分，CHM可能有中周部视网膜的骨细胞样色素沉着。这2种疾病均有夜盲、视野缩窄，但保留中心视力。RP可能是X连锁隐性遗传。RP与CHM的区别在于色素沉着的程度通常不同，RP多表现为骨细胞样色素沉着，CHM多表现为团块样色素沉着。在RP中看不到周边视网膜的扇形变性。此外CHM在OCT上常表现出管腔样结构。最准确的鉴别方法是基因检测。虽然Leber先天性黑蒙(Leber congenital amaurosis，LCA)可以与CHM混淆，但LCA发病更早，且不存在扇形脉络膜视网膜变性。中心性晕轮状脉络膜营养不良又称脉络膜硬化，这种常染色体隐性遗传疾病主要影响黄斑，导致中心区域内视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管层的萎缩，通常在30～60岁伴有视力下降。在染色体中位于17p13。存在基因异质性，CACD2(OMIM 613105)是由PRPH2基因(6p22.2 -p12.3)突变引起的，而CACD3的突变位点尚未被识别。

试题8.答案：B。95%以上的Leber视神经萎缩患者是由mtDNA的3个位点[m.11778G >A (ND4)、m.3460G >A (ND1)、m.14484T >C (ND6)]突变所致。其中部分m.14484T >C 突变的Leber视神经萎缩患者可以自愈。m.11778G >A的预后最差。

试题9.答案：A。预防性激光治疗和冷冻治疗已成为阻止1型Stickler综合征视网膜脱离的有效措施。虽然文献报道是回顾性的，但预防性治疗的建议被广泛接受。麻醉下可以检查周边视网膜变性区，并早期预防性治疗。B项错误。Wagner综合征无全身系统性表现，仅为眼部受累。C项错误。视网膜脱离很难完全修复，预防优先。D项错误。巩膜扣带术没有被列为预防治疗措施，不能降低视网膜裂孔的发生。

试题10.答案：C。目前RPGR和RS1 的临床试验都处于Ⅰ/Ⅱ期。RPE65是第1个进入临床基因治疗的基因，并且目前还有公司在研发其他载体的基因治疗临床试验。USH2A因为基因非常大，目前还没有合适的载体，因此还没有临床试验。