子宫瘢痕妊娠的诊疗现状及研究进展

蔡景川，李 强，刘振玉

(1.佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学附属第一医院影像科，黑龙江 佳木斯 154004)

子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是特殊部位的异位妊娠，尽管临床较少见，但其并发症导致的不良结果极为险恶。剖宫产病史的患者再次妊娠，受精卵着床在既往子宫下段切口瘢痕处，随着孕囊的发育绒毛穿过内膜着床于子宫肌层的薄弱瘢痕处，甚至穿透瘢痕处肌层侵犯周围组织器官。异位的妊娠囊一旦破裂，将引发难以控制的大出血、子宫破裂，膀胱损伤等严重并发症[1]。全世界专家及学者普遍认为剖宫产率的增高极大的增加了CSP的发病，由于中国国情特殊，随着经济的发展及“二胎政策”的施行，育龄期女性再次妊娠的需求大大增加。CSP患者多无特异临床症状，停经史、早孕反应及宫体大小、形态与正常妊娠多无差别，往往是因停经后阴道不规则流血引起的并发症或孕检行超声筛查意外发现[2]。而部分患者是被误诊后行药流或清宫时导致出血不止而高度怀疑CSP收治入院。由此可见，对于CSP的早诊断、早发现、早治疗，是预防CSP及其并发症发生的有效举措。

1 CSP及并发症的临床诊疗方法

1.1 血清及尿绒毛膜促性腺激素检测

绒毛膜促性腺激素(β-HCG)由滋养细胞产生，激素水平的高低反应了胚胎的发育状况及活性，其增高并无特异性，但当CSP发生的时候，相关激素水平会有显著改变，这有利于瘢痕妊娠的诊断。在治疗前，如果血清β-HCG大于100000 U/L，应高度警惕滋养细胞疾病的可能。β-HCG还对瘢痕妊娠治疗方式的选择具有指导作用，主要用于瘢痕妊娠诊疗后的随访及疗效评价[3]。此外，当β-HCG作为肿瘤标志物应用时，其在尿液中的增高幅度，也可对CSP所致并发症的严重程度作出初步判断。

1.2 血清相关肿瘤标志物的检测

与CSP并发症相关的血清相关肿瘤标志物(TM)主要有甲胎蛋白(AFP)、CA125和CA15-3等标志物。妇女在妊娠3个月后，其血清AFP含量开始升高，7～8个月时达高峰，此时，一般会在400 g/L以下，分娩或终止妊娠后3周内恢复正常水平。若出现患者血清中AFP异常升高的现象，考虑存在CSP并发症的可能性。另外，CA125是很重要的卵巢癌的相关抗原，在妊娠早期，CA125就有轻微升高，但在患者发生CSP并发症，如葡萄胎、卵巢癌等发生时，血清CA125的浓度明显增加。相关TM的检测有助于对CSP所致并发症的鉴别诊断，以及相关用药治疗[4]。

1.3 B超检查

超声具有简便、经济、可重复、无损伤等优点，临床上将超声作为诊断CSP的首选方法，同时也是最重要的方法。不论是对于CSP确诊分型还是治疗方案的制定选择以及诊治后复查评估等方面均可应用。为了提高诊断正确率超声医生常把经腹和经阴途径结合使用，多角度、多切面对宫内结构、妊娠囊的具体位置、形态、大小的测量、血流情况等进行动态观察。超声影像特征为：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声团块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声显示妊娠物内部及周边血流丰富为高流速低阻力型[5]，三维超声检查可增加诊断的准确性。

1.4 MRI检查

MRI和超声都是无损伤的检查方法，而针对软组织病灶的检查MRI更具优势，超声检查无法确诊的疑难病可结合MRI进一步检查。MRI通过设置不同扫描序列及参数得到多层面的影像，更有利于CSP的诊断。MRI可对盆腔脏器组织及瘢痕部位血流情况进行评估，同时测量妊娠囊的大小，因此对CSP保守治疗的选择有重要意义[6]。T1/T2矢状位成像清晰可见妊娠囊和子宫各层组织结构，通过测量妊娠囊和膀胱之间的距离，了解子宫肌层变薄的程度，实现了CSP的分型，对临床治疗方案的选择提供了理论依据。MRI主要影像征象为：子宫略增大形态正常，宫颈前壁形态欠规整，瘢痕处见边界较清的囊状异常信号影，T1WI以低信号为主，T2WI为混杂高信号，子宫峡部前壁肌层厚度变薄。相比超声检查，MRI对CSP的诊断更敏感和更准确，但因MRI检查耗时长不能应用于急患，检查空间封闭不能应用于有幽闭症的患者以及高额的检查费用，始终没作为CSP诊断的首选方法，只是作为超声无法定诊病例的辅助检查。

2 CSP及并发症的临床治疗措施

2.1 期待治疗

对于期待疗法目前临床并不推荐，除非患者有强烈的生育愿望不同意终止妊娠时方采用。有关文献报道指出应用期待治疗的患者大多结局不理想，鲜有成功分娩的病例[7]。因此在选择期待治疗前，要告知患者及家属相关病情，详尽说明各种风险及并发症，必须征得患者及家属的同意并签署知情同意书。随着孕周增加妊娠囊增大，子宫破裂出血的风险也随之增大，所以期待治疗期间，要严密监测患者体征及血β-HCG的数值变化，并用超声定期检查妊娠囊在宫内的发育情况。随时做好终止妊娠的准备，抢救患者的生命。

2.2 药物治疗

药物治疗属于保守性治疗，瘢痕妊娠的药物治疗可参考异位妊娠，应用的药物同是甲氨蝶呤，甲氨蝶呤能够使二氢叶酸还原酶受到抑制，阻碍核酸合成，最终导致滋养层细胞死亡。有文献报道孕周越小，血β-HCG数值越低，治疗成功率越高。药物治疗一般采用全身用药，肌肉注射，常用剂量为0.4 mg/(kg·d)，5日为一疗程[8]。若单次剂量肌内注射，常用50 mg/m2体表面积计算。在治疗过程中依然存在子宫破裂出血的可能，故在治疗过程中，应监测血HCG下降情况、超声检查孕囊缩小以及周边血流信号的改变，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。一旦发生子宫破裂出血，立即转为手术治疗。需要注意的是，单纯的药物治疗并不能作为CSP的首选治疗方法，应灵活掌握并与其他治疗方法相结合。

2.3 高强度聚焦超声治疗

高强度聚焦超声治疗(HIFU)是一种新型的CSP治疗方法,超声波进入体内后在妊娠囊处聚集，局部发生热效应，瞬间可使局部温度达到65℃以上，导致妊娠囊不可逆的损伤，并可让妊娠囊及周边直径2 mm以下的微血管凝固坏死而闭合。因其精准的治疗，可最大限度减少妊娠囊周边组织的损伤。HIFU不仅可以单独治疗CSP，也可作为其他治疗方法的预处理，可降低术中出血的机率[9]。

2.4 超声引导下的手术治疗

超声监视下对CSP行介入治疗是一种创伤极小，见效快，成功率高的治疗方法,孕囊型及团块型的孕早期CSP均可行此手术治疗。通过超声提供的实时动态的图像了解子宫腔内解剖结构及妊娠囊的位置、形态、大小，选取最优的进针线路，应用取卵针沿预先设计好的进针线路无偏差的刺入妊娠囊，最大限度抽取囊液后注入杀胚药物(50 mg甲氨蝶呤+2 mL生理盐水)，并于术后口服米非司酮片，密切观察体征及病情变化。国内学者相关报道，使用此法治疗20例孕早期CSP患者，成功18例，失败2例，成功率高达90%[10]。超声介入治疗通过提高妊娠囊内杀胚的浓度，避免了全身用药的不良反应，可达到开腹手术的效果，并保留了患者的生育功能。

2.5 宫腔镜微创治疗

本质上讲，腔镜技术治疗CSP属于微创手术的范畴。在腔镜技术迅猛发展的背景下，腔镜兼备了疾病诊断和疾病治疗两种功能。近些年，腔镜领域的专家学者积极尝试应用腔镜对CSP患者进行治疗，开创了CSP治疗新方法并取得了确切的临床疗效。经深入研究发现，病情平稳的内生型CSP患者方可行宫腔镜治疗，通过可视化的图像更为直观的观察妊娠囊及其周边瘢痕的缺损的情况，同时确定CSP的临床分型，精细完整的将妊娠囊同肌壁分离,通过电凝创面使血管闭合而止血。手术中术者需注意宫腔内的压力变化、电刀功率及切除深度，避免进一步损伤原本薄弱的子宫肌层[11]。因宫腔镜无法探知宫腔外情况，临床上常联合超声监测指导手术的进行，更清楚的获知宫腔内外及周围组织的情况，减少了手术并发症的发生。

2.6 开腹手术治疗

适用孕周较大，而无条件应用腔镜治疗的可考虑开腹手术治疗CSP，因其对手术设备及术者操作技术要求相对低，各级医院均可开展。经腹将妊娠组织切除是公认最可靠的治疗手段，同时对子宫瘢痕缺损进行修复，减低再次罹患该疾病的可能。开腹手术具有止血快、疗效确切、术后血β-HCG数值下降迅速等优点，但与其他治疗方法相比，开腹手术对患者创伤大，术后恢复时间较长。因此开腹手不能作为CSP的首选治疗办法，只是作为其他方法治疗失败突发子宫破裂、腹腔大出血、生命体征不稳定时的应急处置方案，对于无生育要求的患者必要时行全子宫切除术，挽救患者的生命[12]。

2.7 清宫术治疗

清宫术虽然是操作简单方便的治疗方法，但是单纯应用清宫术治疗CSP成功率并不高，研究指出单纯清宫术成功率<70%。临床不推荐单纯应用清宫术治疗CSP，多将清宫术与药物治疗或子宫动脉栓塞术联合应用。药物治疗与清宫术联合治疗，是在患者使用药物(甲氨蝶呤+米非司酮)治疗后，定期检查血β-HCG值，待其明显下降后行清宫术治疗。因药物的杀伤作用，妊娠囊部分已失去活性，妊娠囊周边供应血流减少，使得清宫术容易实施，大大降低了大出血的可能。需注意的是虽然血β-HCG已大幅度下降接近正常值，但清宫术中仍可能发生大出血。

3 结语

CSP应引起临床医生高度重视，熟练掌握CSP的诊断标准及治疗方案，根据患者的不同病情应用不同的治疗方案，体现CSP治疗的个体性，减少并发症的发生，尽最大努力保留患者的生育功能，获得最好的治疗疗效[12]。此外，临床应严格掌握剖宫产手术的适应症，提倡并鼓励孕妇自热分娩，使剖宫产率下降，从根源上减少患CSP的人数。同时，加强对育龄女性的科普宣传，增强育龄女性对CSP概念及病因的了解，从而减少CSP的发生，让CSP患者尽早发现，得到最佳的治疗。