慢性砷中毒死亡的法医学鉴定一例

腾 月

(中国刑事警察学院 法医学系，辽宁 沈阳 110035)

1 案例资料

一名来自广东60岁男性，自2010年起因肠胃炎，10年来不定期服用自制的传统消化类草药(含量多达80多种)。患者自5年以来表现为躯干皮肤变色，自3年以来出现在手掌上的凸起病灶。家族中无类似病变史。2019年7月因全身疼痛、呼吸困难来院就诊，入院时查体：见体温38.7℃，脉搏105 /min,意识不清，间歇性憋气。根据皮肤症状提示此病例可能因其慢性消化道疾病而长期服用含有重金属的草药，怀疑为慢性重金属中毒。病人的尿液样本显示砷含量高，因此确诊为慢性砷中毒。病人未同意进行皮肤活检。住院后当日晚23时，持续性呼吸困难，医院对患者紧急进行吸氧、静脉注射阿奇霉素、注射肾上腺素等抢救措施，80min后经抢救无效死亡。尸体送检。

2 尸检

尸表可见，有多个色素沉着斑，并伴有类似“雨滴”的脱色斑(斑状色素沉着)，也有大小在0.5-2cm之间的离散性色素沉着斑。手掌可见多发离散性角化过度丘疹和斑块。躯干病灶的氢氧化钾含量为阴性，提取死者心血、头发、指甲样本经GC/MS分析砷含量超标。

3 讨论

世界卫生组织(WHO)将砷中毒定义为一种慢性健康疾病，若持续摄入超过安全剂量的砷6个月以上，则通常会表现为有黑变病、角化病等特征的皮肤病变，或累及或不累及内脏器官[1]。本案例从胃肠病转到皮肤病，尸检根据躯干上有斑点，为明显的砷中毒皮肤病现象且组织学检测结果砷含量超标，判定为由于长期服用自制草药而慢性砷中毒导致死亡。

通常导致砷中毒的原因有两种：一、长期食用含有砷元素的元素。二、患者生活的地区较为特殊，水土中含有大量砷元素。

长期食用含有大量砷的食物会导致慢性砷中毒。如长期服用草药。在砷中毒患者中，皮肤病变是最常见和最早的表现。慢性无机砷中毒的特征是砷性皮炎(掌跖角化过度和色素沉着)、周围神经病变和周围血管跛行(“黑足病”)。心血管异常、糖尿病、神经毒性、贫血、肝氧性、生殖不良和肾毒性也有报道[2]。长期接触是肺癌、膀胱癌和皮肤癌的危险因素。砷根据形态可以分为无机砷和与海产品相关的相对良性的有机砷。砷的常见环境来源包括井水和传统或草药疗法。

一项研究发现，在受砷污染地区患有砷中毒的患者色素变性主要表现为色斑增深、雨滴色素沉着和角化过度，但在长期病例中，有时也会出现恶性前病变，如鲍文氏病甚至癌。砷化过度角化症[3]主要出现在手掌和脚掌，目前已经发现脚掌角化症是早期检测砷化症最敏感的标志。角化病变或色斑病变的组织学通常与此无关，但鲍文氏病、鳞状细胞癌的组织学具有特异性，有助于及时干预。类维生素a治疗开始于手掌角化病的病例，它也可能在砷相关癌症的化学预防领域拥有较好发展前景。

当然，如果用皮肤病来作为砷中毒的诊断依据，就还要对类似皮肤病进行鉴别诊断。本例中可通过真菌量阴性且无家族病史而排除花斑糠疹、遗传性普遍色素变性等病灶[4、5]。进而提示此病例是由于长期服用含有砷的中草药所致的砷中毒。

草药中含有大量的砷又经常被患者作为药物治疗手段，故认为是砷中毒的重要原因之一，并且多数服用草药的患者并不知道草药中含有砷会导致砷毒性。本例中对草药样品的分析发现，砷的浓度过高，超过了毒性阈值。在未来的中西医临床实践中与法医学尸检中应该引起专业人员的注意，草药虽是常用的药物治疗手段，却也可能会是砷中毒的罪魁祸首。