老年衰弱病人围术期管理研究进展

王玮荻，周雁荣，陈小芹，蔡 纯

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430022）

我国已进入老龄化社会，2017 年统计数据显示，我国65 岁及以上老年人口已达1.58 亿人[1]，随着老龄化的不断深入，老年人口将不断增长。同时，随着手术技术的进步及围术期管理的加强，高龄已不再是手术的禁忌证。在此背景下，接受手术治疗的老年人群也将不断增长[2-3]。高龄一直以来被公认为是手术不良结局的危险因素[4-5]，然而老年人群手术结局差异却很大[6]。衰弱是一种与年龄相关、机体多系统生理储备下降及抗应激能力减退，导致个体对不良结局易损性增加的一种状态[7]，它是解释老年外科病人并发症、医疗资源使用、独立性丧失和死亡率增加的关键因素[8-11]。研究显示，老年手术人群衰弱发生率可高达41.8%～50.3%[12]。越来越多的证据表明,衰弱与术后不良事件及医疗资源消耗增加密切相关[8-11]，也有部分研究对老年人群围术期管理进行优化或对衰弱人群进行干预[13-14]，但专门针对围术期老年衰弱人群进行干预及管理并探讨其对手术结局影响的研究却很少见[15]。因此，本研究对老年衰弱病人围术期管理研究进行综述，以便为国内学者及相关医疗单位开展老年衰弱病人围术期管理提供参考与借鉴，从而保证老年衰弱病人手术安全，改善结局。

1 择期手术老年衰弱病人的管理

1.1 管理策略

1.1.1 优化及共享手术决策 鉴于衰弱老年病人的手术并发症及死亡率显著增加，对此类人群仔细审核手术计划至关重要。对于很多老年衰弱病人而言，保持独立和生活质量可能比延长寿命更重要，因此，如果手术治疗并非必需，则可考虑非手术治疗或替代性手术治疗，或者对高危人群进行手术方式或麻醉方式的调整；另外，针对病人的期望和手术目标进行讨论，使病人对术后预期有充分认知，并做好计划和准备[16]。

有研究设计并实施了一项名为“衰弱筛查计划”的质量改善项目，旨在提高术后存活率。该项目对所有择期手术病人进行衰弱筛查，对于那些被确定为衰弱的病人，由外科主任或指定人员对病人的病历进行浏览以明确手术决策并优化围术期治疗。干预措施包括与外科医生、麻醉师及重症监护医师进行讨论，目的是提醒他们注意病人的衰弱状况，以及伴随的风险、预后及6 个月死亡率；同时，术前建议病人进行姑息治疗咨询，侧重于明确手术及术后恢复的目标及期望。结果显示，实施该项目后衰弱病人的30 d 死亡率由12.2%下降至3.8%，180 d 死亡率由23.9%降至7.7%，365 d死亡率由34.5%下降至11.7%[17]。衰弱评分旨在帮助及促进外科医生和病人进行共享决策，但衰弱诊断却在一定程度上改变了手术的决定，包括手术具体方法的选择、麻醉计划等。

1.1.2 术前预康复 衰弱是一个动态变化的过程，有数据表明，约有43%的老年衰弱病人变得更加衰弱，而同时，接近23%的病人衰弱程度会降低[18]。因此，术前阶段是一个“机会窗口”，针对性的术前预康复措施可以通过增加病人的生理储备能力，进而提高老年病人应对手术及术后康复的能力。

1.1.2.1 运动康复 运动是术前预康复的主要干预方法之一，它可以通过增加肌力、协调性等提高生理储备能力，有助于改善病人结局。有系统评价纳入3 项单纯采用运动干预作为预康复手段的研究（2 项研究针对髋关节置换病人，1 项针对心脏手术病人），结果显示，在老年衰弱病人中实施术前运动康复是可行的（病人依从性及满意度均较高，且无明显不良事件发生）；术前运动康复可以显著提高衰弱病人术前功能状况，如术前6 min 步行试验等（证据质量：中等）；但对于改善术后结局（如住院时间、功能恢复情况、术后并发症发生情况等）并无显著效果[19]。

1.1.2.2 营养康复 围术期服用免疫营养调节制剂有助于改善临床结局，对于无营养不良病人而言，它能通过代谢调节病人对即将到来的手术的应激反应；对于营养不良病人，其还能增强免疫功能，从而降低术后感染风险。Achili 等[20]采用类试验的方法验证了免疫营养制剂在择期结直肠大手术衰弱病人中的应用效果，干预组病人由营养支持小组对其行营养状况评估，并建议病人在术前10 d 开始口服含有免疫营养制剂的混合物（如精氨酸、ω-3 脂肪酸以及核苷酸等），而营养不良病人则在术前2 周开始（同时每天的剂量加倍）；结果显示，干预组病人肠道功能恢复时间较短，且感染发生率及抗生素使用率显著降低。

1.1.2.3 多因素预康复 有研究采用运动干预结合呼吸训练、营养治疗、戒烟等多种手段对上消化道肿瘤手术的衰弱病人进行术前康复。运动康复包括每周进行3 次30 min 中等强度步行，呼吸康复包括使用激励性深呼吸训练器(每天至少3 次，每次10 个吸气/呼气周期)；同时在术前进行5～7 d 的口服营养支持，对于营养高风险病人则在术前2 周开始口服营养支持,大多数病人营养支持通过服用含有免疫营养产品的混合物来实现。结果显示，干预组病人30 d 及3 个月死亡率、整体并发症发生率以及严重并发症发生率均显著低于对照组[21]。但该研究样本量较小，且对照组采用回顾性数据。

综上所述，运动康复、营养康复等单一的预康复措施虽然对改善老年衰弱病人术前功能状况以及部分术后结局存在一定效果，但还不足以降低术后严重并发症、死亡率等手术结局，后续研究应尽可能采取多因素预康复措施，全面提升病人储备能力，从而更有效地改善手术结局。另外，需要更多大样本的高质量的随机对照试验对研究结果进行进一步验证和探讨。

1.2 综合管理模式 针对老年衰弱病人的全面综合管理是指将衰弱评估、术前优化、多学科共同决策及针对性的围术期干预等措施结合起来[22]，从而降低手术风险，最大限度地使老年衰弱病人从手术中获益。目前，针对老年衰弱手术病人的全面综合管理模式根据涉及的机构种类、多学科团队参与程度、人力资源情况以及干预复杂情况等，全程管理的广度、侧重点及主导人员等方面有所差异。

1.2.1 跨机构、跨学科全程管理模式（start to finish,STF） 有研究采用STF 模式管理择期结直肠手术老年衰弱病人，由急性医院（提供手术治疗）及亚急性社区医院（提供康复治疗）两个机构共同协作，团队成员涉及急性医院的外科医生、护士、理疗师、营养师，以及亚急性社区医院的医生、理疗师、营养师，主要包括术前康复（为期两周）及术后康复两部分。首先，依据共病指数评分、衰弱评估以及病人的活动状态进行风险分级，继而确定病人进行预康复的地点（日间康复中心或家里）；预康复的具体内容包括教育及确保依从性、活动、增强心血管功能和肌力以及加强营养等。完成术前预康复后病人在医院按照“加速康复”项目接受手术，并在早期转移至社区医院行术后康复治疗，术后康复治疗包括增强心血管功能的锻炼、肌力训练、平衡训练及动能性训练等。结果显示，试验组病人住院天数低于对照组且术后并发症发生率及30 d 死亡率并无差异[23]。但该模式涉及不同等级机构间的相互配合，需要有良好的双向转诊机制，且依靠健全的多学科团队合作体系。

1.2.2 老年综合评估（CGA）管理模式 CGA 是一个用于确定老年衰弱人群在医疗、社会心理、功能状态等方面所存在的缺陷的多学科诊断过程，旨在为病人提供一个治疗、长期照护的总体计划[24]。CGA 管理模式即根据CGA 评估结果，依靠多学科协作，针对影响术后不良结局的可改变的危险因素进行相应干预，优化病人治疗、康复及照护过程，从而降低术后不良结局风险[25]。一项针对老年择期手术病人术前CGA 对术后结局影响的系统评价（2 个随机对照研究，3 个类试验研究）结果显示，CGA 有助于降低术后并发症及术后住院天数[26]。一项纳入8 个随机对照试验的系统评价（7 项研究针对髋部骨折手术老年人群，1 项研究针对择期肿瘤手术老年人群）结果显示，相比常规治疗组，CGA 能够降低髋部骨折手术老年病人死亡率及出院后需要接受更高水平照护的发生率[27]。但CGA 评估本身耗时很长，需要60～90 min 才能完成，通常需要具有资质的老年医学专家来进行，并且依赖多学科团队的密切配合，对医疗单位的资源及能力要求较高[28]。

1.2.3 改良住院老人生命计划管理模式（mHELP）有研究采用以护士为主导mHELP 模式对择期结直肠大手术老年衰弱病人进行围术期管理，主要涉及早期活动、营养支持及认知干预3 种干预措施，指定1 名具备2 年以上外科护理经验且经过HELP 专业培训的注册护士实施干预。具体措施包括：协助病人进行活动，根据病人的能力进行全范围关节活动练习、起立训练、手或腿静止骑自行车运动、站立训练及移动训练等；在进行活动时，HELP 护士有意识地与病人进行定向沟通，比如回忆及讨论病人感兴趣的话题，如手术当天发生的事情等；每日进行口腔护理并指导病人进行嘴唇、舌头及下巴的活动，进行术后饮食宣教等；干预时间从入院持续到出院。研究结果显示，mHELP 组病人出院时衰弱发生率低于对照组[29]。该模式相对简单、易操作，护士经过培训即能主导，但该研究未对其他手术结局，如术后并发症、死亡率及住院天数等指标进行探讨，后续研究可以做进一步探讨。

2 创伤及急诊手术老年衰弱病人的管理

相比普通老年人，行创伤及急诊手术的老年衰弱病人拥有更高的再入院率、更长的住院时间及更高的入住长期照护机构的风险。同时，与择期手术相比，行创伤及急诊手术的病人不能在门诊机构进行筛查并在术前进行数周甚至数月的调整以应对手术；病人往往面临的是紧急状况，无法在术前或住院前进行优化[30]。因此，虽然择期手术病人的围术期衰弱管理原则也同样适用于创伤及急诊手术病人，但重点应该从调整病人的风险状况转移到调整临床治疗及护理路径上[22]。

有研究组建多学科团队（包括外科医生、住院医师、护士、社会工作者、物理治疗师及职业治疗师等）设计了一个以团队为中心的标准化照护路径来处理衰弱创伤及急诊普通外科病人。首先，对所有创伤及急诊普通外科＞65 岁老年病人进行衰弱筛查，若为衰弱进行衰弱干预。①早期要求家属、病人与治疗团队对病人预期的住院时间及出院处置进行讨论；②早期进行住院医师会诊以解决复杂的医疗需求；③根据一些同时存在的医疗状况或可能的预后情况（如既往发生过心跳骤停、髋部骨折及预期ICU 入住时间＞7 d 等）考虑进行姑息性治疗咨询；④采用物理治疗及职业治疗降低病人跌倒风险及日常自理困难；⑤建立专门的入院医嘱套餐来帮助医生避免使用可能导致精神错乱、谵妄以及衰弱综合征的治疗，该套餐主要侧重于审慎地使用液体复苏、强调护理、避免不当用药及采用多模式镇痛等；⑥进行衰弱随访，包括出院3 d 后进行电话随访及出院7 d 后预约随访。研究结果显示，实施衰弱路径干预后，衰弱病人的平均住院天数由9 d 下降至6 d，再入院率由36.4%下降至10.2%,失能率由100%下降至60%[30]。需要注意的是该研究样本量较小且对照组采用回顾性数据。

3 小结

目前针对老年衰弱病人的围术期管理与优化还处于起步阶段，国外相关研究成果可以为国内学者及相关医疗单位提供一定的借鉴与参考。总体而言，运动、营养等单因素干预效果有限，不足以降低术后严重并发症、死亡率等手术结局，国内学者及相关医疗单位应针对具体手术人群及干预目标，结合自身机构的资源情况、多学科团队协作状况等，制定符合个体的、可操作的多因素联合管理策略或综合管理模式，采用更为严谨的研究设计，验证老年衰弱病人围术期管理措施对于改善手术结局的有效性，降低术后并发症、失能及死亡率，最大限度地使老年衰弱手术病人获益。