老年慢性病病人医院-家庭过渡期用药偏差的研究进展

薛文俊，王艳红

（兰州大学护理学院,甘肃730030）

随着我国人口老龄化逐渐加剧，老年慢性病病人数量也逐渐增多。据统计，目前国内老年人口已超过2 亿人，其中患有慢性疾病的老年人高达1 亿多人[1]。药物治疗是控制和缓解老年慢性病病人病情的重要措施[2]。老年病人常伴发多种慢性疾病，需要同时服用多种药物，其中服药数量5 种及以上者甚至高达95.7%[3]，且所服药物中常包含需要监测和调整剂量的降糖药、降压药及心脑血管药等高风险药品。加之老年人的记忆理解能力和药物代谢能力衰退，其更容易发生药物不良事件（adverse drug event，ADE）[4]。药物不良事件可导致病人病情加重，增加非计划性再入院率和医疗费用负担[5]。据研究显示，30%的老年慢性病病人因药物不良事件再入院，而1 年内20%的非计划性再入院均和出院过渡期药物不良事件相关[6-8]。当治疗场所变更时，病人在过渡期内会发生很多变化，继而增加药物不良事件发生的风险，尤其是从医院过渡到家庭的时期内[9-10]。有研究发现，病人在住院期间药物不良事件的发生率为48.1%，出院1 月后其发生率为61.2%[10-11]。而用药偏差是导致老年慢性病病人出院过渡期内药物不良事件的重要原因之一[12-13]。研究显示，出院过渡期内40%的用药偏差可能导致药物不良事件[14]。因此，减少用药偏差是减少药物不良事件发生率的重要举措。

1 概念

用药偏差是指病人随着治疗场所改变，经历的每个过渡时期时，由于用药方案调整、服药环境改变、医务人员之间或者医生和病人之间的信息沟通不畅等因素，导致病人实际服药情况与医嘱药物治疗方案之间存在偏差[15]，是国际学者针对过渡期的用药问题而提出的新概念，也可称之为用药差异。美国医院评审联合委员会在《2020 年病人安全目标（NPSGs）》已将解决用药偏差及过渡期准确用药作为全球病人药物安全目标的重要内容[16]。而近些年，出院过渡期用药偏差管理也一直是国外过渡期护理的研究热点。

2 医院-家庭过渡期用药偏差的发生率

国内外学者对于老年病人出院后的服药情况一直非常重视，而近几年关于老年病人医院-家庭过渡期用药偏差的研究也逐渐增多。国外学者对于老年病人医院-家庭过渡期的用药偏差已进行了较多的研究。研究显示，老年病人发生在医院-家庭过渡期的用药偏差率为14.1%～94.0%[17]。Coleman 等[18]在一项关于375例老年慢性病病人的研究中发现，14.1%的病人在医院-家庭过渡期至少存在一项用药偏差。Corbett 等[19]对平均年龄为73 岁的101 例慢性病病人的调查显示，出院后72 h 内有94%的病人出现用药偏差，平均每位病人存在3.3 项偏差。最常见的偏差类型为不一致的剂量、减少药物及增加药物[20]。国内学者对于用药偏差的研究处于起步阶段，有学者已经对部分慢性疾病病人医院-家庭过渡期用药偏差的情况进行了相关研究，发现其用药偏差的发生率为31.7%～55.4%[21-23]。其中最常见用药偏差类型为减少药物。

3 医院-家庭过渡期用药偏差的评估工具

目前国内外还没有形成统一的用药偏差评估工具。国外一篇有关用药偏差文献的系统评价显示，11.6%文献采用的是用药偏差标准化评估工具，如用药偏差工具(MDT)；23.1%文献采用的是用药管理中其他的标准化评估工具，如老年人潜在不适当用药Beers 标准；其他65.3%文献是按照以往文献研究结果和研究者的经验自行划分分类标准，用药偏差类型的数量范围可达2～50 个[24]。

MDT 是目前使用最为广泛的评估工具。该量表由Smith 等[25]于2004 年研发，其目的是为了有效识别用药偏差，并从病人源性和医源性两个层面分析病人发生偏差的原因，是目前应用最为广泛的用药偏差评估工具，可以适用于医生、药师及护士。MDT 主要包括两部分，第一部分是将药物医嘱作为评估标准，从药物名称、剂量、时间、频次及方法5 个方面进行查对，评估病人所报告的实际用药清单与其之间的一致性，并记录两者之间的差异；第二部分是通过联系病人及其家属查找用药偏差发生的原因，并与病人住院期间的责任医生和护士沟通，查看病人的出院小结、出院前开具的药物处方单、住院期间的病历及护理记录单等资料，追溯病人在用药健康教育、出院药物医嘱及出院后随访等各个环节中可能存在的问题后，再综合分析病人发生用药偏差的原因。王秀英等[26]于2015 年对MDT 进行改良和文化调试，中文版MDT 的总内容效度值为0.97，总评定者间的信度值为0.84。

4 医院-家庭过渡期用药偏差的发生原因

发生用药偏差的原因可以归属为病人源性原因和医源性原因。国外以往研究的对象通常为不同人群或不同过渡期，因此，用药偏差的病人源性原因和医源性原因也呈现出较大的差异。研究发现，50.8%的老年病人引发用药偏差的因素为病人源性原因，49.2%的因素为医源性原因[18]。医源性原因所占比例高于病人源性原因[27]，医源性原因和病人源性原因引发的用药偏差比例几乎相等[13,18]。病人源性原因中主要包括故意不依从、经济因素、药物副作用及用药知识或技能缺乏等原因[28]。造成医源性的原因主要包括不准确/不完整的出院药物指导、重复医嘱、来自不同信息来源的处方冲突及内容难辨识/书写不正确的出院药物医嘱等原因[29-30]。国内病人发生用药偏差的原因中主要以病人源性原因为主，占52.1～92.1%[21-23,31]。病人源性原因主要为忘记服药、无症状没必要服药、症状好转而自行改变用药及已出现了或害怕出现用药不良反应等。医源性原因包括出院药物教育不完整/准确致病人自行猜测决定医嘱药物的使用、就诊医院/药房无某种药物及出院前医务人员未回顾病人既往家中用药情况等。

5 医院-家庭过渡期用药偏差的影响因素

5.1 年龄 年龄是医院-家庭过渡期用药偏差的常见影响因素[32-33]。随着年龄的增长，老年病人各器官功能退化，机体代谢能力和认知理解能力减弱，对疾病管理和药物治疗措施的依从性变差，是过渡期内发生用药相关问题的高风险人群[34]。相关研究发现，每年将近一半的老年病人在医院-家庭过渡期内发生用药偏差[35]。

5.2 合并疾病数量与药物数量 合并多种疾病的老年病人是发生用药偏差的高风险人群[36-38]，其机体健康状态差，常服用多种药物进行治疗，存在高风险用药安全问题。有研究显示，大约1/3 的60 岁以上病人每天服用5～9 种药物，12%的病人服用10 种或更多药物[39]。研究证实，服药数量是导致用药偏差的重要影响因素[19,40]。Stitt 等[41]在一项对200 例老年病人出院过渡期用药偏差的研究中发现，药物数量与用药偏差数量之间存在线性关系。

5.3 健康素养 研究显示，老年病人的健康素养较低，药物相关知识和服药技能匮乏[42-43]。而健康素养是病人发生用药偏差的促成因素[32-33]。低水平的健康素养会影响病人对出院指示的理解，影响药物信息准确地传递，是导致用药偏差的危险因素[43]。5.4 经济因素 老年病人具有合并多种慢性病的特点，常需要同时服用多种药物，导致病人严重的经济负担[44]。病人仍常因经济收入较低、药物费用昂贵等原因，而不能完全遵从医嘱服药，从而出现替换药物、停止服药或减少剂量等用药偏差行为[36]。

6 医院-家庭过渡期用药偏差的干预方法

药物重整(medication reconciliation,Med-Rec)是识别和解决病人用药偏差问题的核心措施，可以有效地降低用药偏差[45]。医疗机构认证联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）将药物重整定义为：通过收集病人目前完整而准确的用药清单，并将其与入院、转运、出院时等药物医嘱进行比较，以此及时识别和解决用药偏差的过程[46]。药物重整通过识别和解决药物偏差，为病人每个过渡期提供“无缝药物治疗”，可以显著降低病人用药偏差、药物不良事件及非计划性再入院的发生率[47]。国外可以由临床药师、医生及护士对病人进行药物重整，但我国药物重整研究起步较晚，主要为临床药师在借鉴美国等发达国家经验的基础上，对少数病人进行了试点实施，并取得了一定的临床效果[48]。但目前国内尚未由护士主导的相关用药重整研究。国外2016 年已经将药物重整纳入第6 版《护理干预措施分类》中[49]，并在《过渡期护理临床最佳实践指南》中推荐了3 项由护士实施Med-Rec 的流程工具。不同机构定义的药物重整的过程不同[50]，但总的来说，药物重整是一个包括收集、核对、重整及沟通的过程，具体步骤如下。

6.1 收集阶段 医护人员需要收集病人的最佳用药史（best possible medication history，BPMH），这是药物重整过程的基础。最佳用药史是指通过访谈病人或家属、查看病人以往就诊记录或病历档案及电话咨询病人的社区医生等方式，以此获取病人实际所服用的全部药物的用药信息。最佳用药史不仅涵盖处方药物，还包括病人服用的非处方药物、中草药及保健品等[24,51]。并详细记录每种药物的名称、剂量及用法等信息，同时，需要登记所有信息的来源途径和信息采集者的姓名。

6.2 核对阶段 采用MDT 等相关用药偏差工具，将获得的最佳用药史与病人药物医嘱清单进行对比，以此识别两者之间的差异和确定用药偏差类型。针对每一种用药偏差，对病人及其家属、医务人员进行访谈，并收集病人就诊信息、住院治疗信息等资料，以此综合分析病人发生用药偏差的原因。

6.3 重整阶段 医护人员发现病人存在用药偏差后，根据病人目前的病情及用药偏差原因等情况，对药物进行药物重整。出院时药物重整类型主要分为继续、停用、加用、恢复用药及换药等，比如根据糖尿病病人血糖变化情况，继续或者更改目前所服用的胰岛素或口服降糖药的剂量及频次等；停用院前所服用的降糖药物，出院后不可将其替代医嘱药物；或恢复住院期间暂停的治疗药物等。并详细记录入院前家庭药物、住院期间药物及新增药物的具体调整情况，准确书写每种药物的名称、剂量及使用方法，最终形成最佳出院药物清单（best possible medication discharge list，BPMDL）[52]。

6.4 沟通阶段 将BPMDL 的药物信息有效准确地传递给病人或家属、医院阶段或家庭阶段的医疗服务提供者，这是药物整合过程的结果。若过渡期内存在沟通不畅问题，则可导致药物信息无法有效、准确而全面地传递，从而引起各种用药相关问题和药物不良预后[53]。相关研究显示，医护人员与病人或家属之间[17]、不同医疗机构之间的信息沟通不畅[54]，可导致病人发生医源性用药偏差、药物不良事件及再次入院治疗。在出院时与病人沟通方面，需要将每种药物的重整情况及重整原因告知病人或家属，并根据病人自身情况，制定个体化的健康教育方案，传递正确的药物知识和技能，提高病人服药依从性，减少药物偏差发生率；在与家庭阶段医疗服务提供者沟通方面，需将重整后出院药物医嘱传递给社区医生、药师或家庭护理服务者等，为出院后的药物治疗活动提供准确的用药记录和参考依据。有效的医护与病人之间的沟通或医疗机构之间的沟通，可以减少药物偏差的发生率，帮助病人顺利地完成医院到家庭的过渡。

7 小结

综上所述，用药偏差管理是老年慢性病病人药物治疗的重要内容和有效控制病情进展的关键措施。目前，我国医院-家庭过渡期的护理研究仍处于起步阶段，而关于用药偏差的相关研究则更少。国内临床药师和高级实践护士的发展均不成熟，关于护士、药师或多团队进行的药物管理工作并未得到广泛开展；临床护士药学素养普遍偏低，药学相关知识匮乏，出院时不能结合病人具体情况给予个体化的用药指导，以及缺乏规范化的出院后药物相关的延续护理措施。建议我国医护人员应充分重视老年慢性病病人医院-家庭过渡期的用药偏差的管理工作，进一步探讨病人用药偏差的发生情况及其影响因素，并结合国内实际的临床医疗现状和病人具体的疾病及家庭等情况，制定针对性的药物偏差管理计划和措施，保证病人医院-家庭过渡期的用药安全。