从抗击新型冠状病毒肺炎分析中医药防治疫病特点*

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

在这次突如其来的新型冠状病毒引起疫病流行时期，国家和各地方出台了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，强调中西医结合，提倡中医药及早介入，从而取得了显著疗效。人们不禁要问：中医治疫的道理何在？其治法的特点如何？笔者仅就管见所及，提出以下几点不成熟看法。

1 考文献，究历史，方能知源识流，经验宏富

回眸中医药学的发展历史，从某种意义上来说，她是一部与疫病作斗争并积累宝贵经验的历史。早在秦汉时期，我国第一部医学巨著《黄帝内经》就对疫病的传染性、流行性和危害性等有了明确记载。东汉末年，大文学家曹植在《说疫气》中逼真地记述了当时瘟疫流行的悲惨一幕：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧。”与曹氏同时代的著名医学家张仲景，经历了家族中二百多人因感染瘟疫而死亡三分之二的遭遇，于是发愤“勤求古训，博采众方”，写成《伤寒杂病论》一书，用其治法，活人无算，被后世遵奉为中医学的经典。特别是明清时期，涌现出不少治疗温病和疫病的名医，其中吴又可即是一位很有名望的疫病专家。据《明史》记载，从永乐六年至崇祯十六年，共发生大瘟疫十九次之多，死亡人数不可胜计。在吴又可生活的江南一带，也连年发生瘟疫流行，“一巷百余家，无一仅免；一门数十口，无一仅存者。”如此惨状，不能不向医学提出了发展传染病学的更高要求，吴氏不负众望，于1642年撰成《温疫论》一书，对温疫的病因、病理和治疗等提出了不少新观点、新疗法，这是世界上第一部传染病学专著，影响深远。此后戴天章、杨栗山、叶天士、余霖、薛生白、吴鞠通、刘松峰、王孟英等，均在与疫病作斗争中，积累了丰富的经验，分别写就《广瘟疫论》《伤寒温疫条辨》《疫疹一得》《温症论治》《湿热条辨》《温病条辨》《松峰说疫》和《霍乱论》等不朽名著，大大丰富了中医治疗急性传染病的内容，堪称业绩煌煌，有口皆碑。新中国成立以来，中医药在防治乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热等急性传染病上已取得了重大成绩，尤其值得指出的是，在2003年传染性非典型肺炎（SARS）的治疗上，广东、北京等地医务人员积极发挥中医药的优势，实行中西医结合，成效明显，受到了国际的赞扬。在这次抗击新型冠状病毒肺炎（下简称新冠肺炎）中，中医药更是发挥了不可替代的作用，为世人所瞩目。

纵观中医药治疫，源远流长，历代名家辈出，积累了大量的临床经验，这种来自实践，反过来又指导实践的理论知识和诊疗方法，不愧是中医药学中的瑰宝，我们完全有理由、有责任把它继承下来，并且不断发扬光大。

2 明病因，分类型，方能审因论治，伏其所主

《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因。”意思是说要抓住并制伏疾病的本质，首先必须要搞清引起疾病的原因，此即“辨证求因，审因论治”理论的渊薮。疫病的成因，关乎正邪两个方面。对疫病的感染与否，《素问遗篇·刺法论》早就指出：“不相染者，正气存内，邪不可干。”说明正气的强弱在发病上起着主导作用。《灵枢·百病始生》还指出：“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”明确地说明了疫病的发生，是内外因共同作用的结果，即外界致病因子的侵袭是不可或缺的因素。

关于疫病的外因，综观历代医学文献，大致有三种学说：其一是“时气说”。持这种观点的代表医家是晋代王叔和，他在《伤寒例》中说：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”很显然，王氏将四时不正之气视作引起疫病的主要原因。后世踵其说者甚众，如隋·巢元方《诸病源候论》、宋·陈言《三因极一病证方论》、元·李仲南《永类钤方》、明·陶华《伤寒全生集》、明·李梴《医学入门》等等，均沿袭此说；其二是“戾气说”。明末清初温疫学家吴又可在《温疫论》中创造性地提出了温疫病因“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。异气即“戾气”，又称“疠气”“杂气”。吴氏这一观点，突破千年的旧说，对后世产生了重大影响。清·杨栗山《伤寒温疫条辨》宗其说并作了很大发挥，尝谓：“杂气者，非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火，天地间另为一种偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也。”“毒雾之来也无端，烟瘴之出也无时，湿热熏蒸之恶秽无穷无数……升降流行于上下之间，人在气交之中，无可逃避。”对“杂气”内涵的解释，较之吴又可尤为具体清晰。清代温病大家叶天士、吴鞠通辈对疫病的病因，亦持此说；其三是“瘴气说”。这是特指某些疫病的病因，又称“瘴毒”“瘴疠”。明·虞抟《医学正传》说：“岭南闽广等处曰瘴气，盖指山岚雾露烟瘴湿热恶气而名也。”明·武之望《济阳纲目》引宋潜溪曰：“凡人感冒山岚烟雾，蛇虺毒气，其证恶寒战栗，发作头疼，休作无时。”可见此类疫病的发生和流行，有一定的地域，并与当地的气候环境有很大关系。其典型病症，相当于现代医学所说的“恶性疟疾”。此外，清·王孟英在《霍乱论》中提出霍乱的病因是“臭毒”，阐述了恶浊自然环境对“臭毒”生成的影响及其霍乱发病中所起的重要作用，发人所未发。还值得一提是现代黄星垣氏等提出“邪毒致热说”，认为温病（含温疫）毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，毒不去则热不除，变必生。其突出“毒”邪在疫病发病学的作用，颇有新意，对疫病的治疗很有指导意义。以上有关疫病的病因学说，除“瘴气”“臭毒”有特定的含义外，对影响最大的“时气说”与“戾气说”实有分析和比较之必要。笔者认为，“时气说”的内涵是指四时不正之气即气候的反常变化是导致疫病的主要原因，其实这与传统的“六淫”致病学说无实质差异。从今天流行病学来看，四时气候的反常变化，会给病原微生物的滋生和蔓延提供有利条件，这也是客观存在的，但限于历史条件，古人未能也不可能说明直接的致病因子。至于“戾气说”，能进一步认识到疫病致病因子的暴戾性即强烈的传染性和严重的危重性，与“六淫”所致的寻常疾病有明显不同，这无疑是有其先进性的一面，但不能以此否定“六淫”和“四时不正之气”说。不能想象，凡见疫病，对其病因不分感受何种病邪及其性质，一言以蔽之曰“戾气”，这显然无法予以“审因论治”，只有与风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”之邪结合起来分析，才有利于疾病的诊断，“审因论治”始能落到实处。如有人根据《温疫论》所述疫病的证状及其主方达原饮（槟榔、草果、厚朴、知母、芍药、黄芩、甘草），认为其疫当属“湿热疫”的范畴，尽管吴又可竭力否定“六淫”致疫说。联系当前流行的新冠肺炎，有中医学者认为其病因是寒、热、瘀、毒或湿、热、瘀、毒，也有认为是“疫疠之气”，其实这些观点都本诸于中医古代文献且有发挥，并以此指导临床处方用药，如清肺排毒汤、麻杏石甘汤、人参败毒散、藿香正气散、清瘟败毒饮、达原饮等等。

由于感邪有别，病性有异，临床当严格辨别瘟疫的病种及其类型。历代医学文献有关瘟疫的病种繁多，吴又可《温疫论》提及的就有大头瘟、虾蟆瘟、探头瘟、疙瘩瘟、霍乱吐泻、疟、痢、绞肠痧等病名，不一而足。笔者认为，临床区分疫病的类型尤为重要，对此古人已有示范，如清代瘟疫学家刘奎《松峰说疫》将疫病分为温疫、寒疫和杂疫三大类，各有证治。陆九芝《文十六卷》也指出：“夫疫有两种，一为温之疫，一为寒之疫。”至于治法，“疫之温者宜寒，疫之寒者宜温。”“大抵以温而疫，则论中芩、连、栀、柏统于膏、黄者可用也；以寒而疫，则论中吴萸、蜀椒之统于姜、附可用也。”言简意赅，切中肯綮。今人继承前贤之说，多将疫病分为热疫（含温疫、暑热疫、湿热疫）和寒疫两大类，各有治法方药，如热疫治法清热解毒为主，主方为清瘟败毒饮、白虎汤、黄连解毒汤之类；寒疫以散寒解毒为法，主方为麻黄汤、圣散子、荆防败毒散之类。这次流行的新冠肺炎，其分类有属寒疫范畴，也有属热疫范畴，笔者认为这主要是由于地域不同和感染者体质差异引起的。

3 治未病，重预防，方能发于机先，截断传变

对于疫病的预防，《素问遗篇·刺法论》早就告诫要“避其毒气”，体现了“治未病”思想。前人据此提出了不少具体措施和方法，在消灭传染媒介物方面，汉·张仲景把“虫兽所伤”列入三因之中，清·汪期莲《瘟疫汇编》更明确指出瘟疫的流行，与“红头青蝇”有关。故古人将驱灭害虫作为预防疫病的主要方法，如灭蚊、灭蝇、灭鼠和捕杀狂犬等，创造方法甚众，有的采用药物杀灭，也有用机械方法者。在隔离消毒方面，晋朝有“朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”的制度。宋·《太平圣惠方》指出：“凡入瘟疫家，先令开启门窗，……不致相染。”《三因极一病证方论》记述了入瘟疫家，当以雄黄涂鼻窍，以防疫邪感染。明·李时珍《本草纲目》写道：“天行疫瘟，取初病人衣服，于甑上蒸过，则一家不染。”这是蒸气消毒的先例。在药物预防方面，古人积累了不少经验和方法，如避瘟丹、普济解疫丹、屠苏酒、鬼箭羽方、藿香正气散、苏合香丸等，均是防控疫病的名方，至于单方草药更是不胜枚举。这里尤其值得指出的是，我国古代早已发明预防接种方法。宋真宗时已有人工种痘以防天花，到十六世纪应用更加普遍，并发明痘衣、痘浆、旱苗、水苗等四种接种方法。人痘接种法是“人工免疫法”的先驱，这是我国的伟大创举，它不仅对我国人民保健事业做出了重要贡献，还先后流传到俄罗斯、日本、土耳其、朝鲜等国，对后来英国琴纳氏发明牛痘接种法，实有很大的启发。此外，在公共卫生防疫方面，诸如住宅和街道的清洁、污水处理和疏通沟渠、粪便的处理等，古代文献亦不乏记述。这里很值得一提的是，清·王孟英《霍乱论》，对水源的保护力倡疏通河道，毋使藏污纳垢，广凿井泉，毋使饮浊。湖池广而水清，自无藏垢纳污之所，秽浊之源无由滋生，井泉多而甘冽，以为正本清源之计。并主张饮雨水、雪水，贮水以备用。他在刊行《重庆堂随笔》时详细介绍了审水源、定水位、凿井、试水美恶、验水质好坏等方法。同时倡用药物来净化水液。举凡这些，充分说明我国古代很重视防疫工作，并采取了不少有效的措施，值得借鉴。

中医“治未病”的内容，还包括已病防变，这在疫病防治上也得到了充分体现。叶天士在《温症论治》中对温病（含温疫）的治疗秉承了张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，强调“务在先安未受邪之地”，以杜绝病势的蔓延。疫病初愈，将养失宜，易致复发，前贤对此早有“食复”“劳复”“女劳复”等记述，《松峰说疫》还设“善后”专篇，强调“淫欲”“劳顿”“忍饥”致病后变作虚损、早衰、劳嗽等疾，示人重视病后调理，以防复发。近贤姜春华教授遵照“上工救其未萌”之古训，匠心独运地提出了“截断扭转”的观点，极力主张在疾病（含瘟疫）传变过程中，须采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，及时阻止和扭转病势向不良方向传变，不能被动地等待出现什么病证后才用什么方药，这显然是属于预防性的治疗措施，应予以积极评价。以新冠肺炎治疗为例，医者主张中医药应早期治疗，即在疾病初期阶段（轻症）就积极进行干预，防控病情向重症和危重症发展，实践证明这对提高疗效，降低病死率是很有裨益的。

4 究治法，识亮点，方能抓住重点，提高疗效

考历代中医文献治疫的大法颇多，其中代表性的有元·朱震亨《丹溪心法》提出“治有三法，宜补、宜散、宜降”。清·程钟龄《医学心悟》对疫病治疗提出了发散、解秽、清中、攻下、补虚等五法，并列香苏饮、普济消毒饮、神术散、败毒散、人参白虎汤、黄龙汤、四顺清凉饮等常用方剂。尤怡《金匮翼》也提出治疫五种大法及代表方剂，即表里俱备而盛于表者用普济消毒饮；病不在表，又不在里而直行中道者用达原饮；表里俱热者用三黄石膏汤；邪盛于表而里无热证者用败毒散；寒湿客于肌表者用圣散子。迨温病大家叶天士、吴鞠通出，疫病的治疗大法始有绳墨可循。叶氏《温症论治》提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通《温病条辨》谓“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。现代《温病学》一般将温病（含温疫）治法归纳为解表、清气、和解、祛湿、通下、清营、凉血、开窍、息风、滋阴、固脱等法，各有其适应证和常用方剂。笔者根据自己的学习心得和实践体会，认为在疫病众多治法中，抓住其亮点，重点予以研究，对今天防治急性传染病有着重要意义。亮点若何？其一是因势利导，着力放邪出路。中医治疗瘟疫等外感病，很重视放邪出路，即是指运用某些治疗方法，促使病邪从外而解。如《素问·阴阳应象大论》说：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”就是根据病邪所在部位和病情发展趋势，因势利导地采取放邪出路的方法。汉·张仲景《伤寒论》继承和发展了《内经》的旨意，在治疗外感热病中，广泛应用汗、吐、下诸法以祛除邪气，如麻黄汤之开腠发汗、桂枝汤之解肌散邪、瓜蒂散之涌吐、承气汤之攻下、五苓散之渗利等，为后世祛邪法特别是放邪出路，树立了津梁。金元时期，刘河间制防风通圣散，融解表、泻下、渗利于一方，使表里上下之邪由窍道而出，实为放邪出路的经世名方。张子和治病十分重视攻邪，尝云：“邪气加诸于身，速攻之可也，速去之可也。”其“攻之”“去之”之法，他概括为汗、吐、下三法，其意亦无非是开窍道，给邪以出路，“邪去而元气自复”。明清时期，温病温疫学家治病亦十分重视放邪出路，如吴又可《温疫论》强调“客邪贵乎早逐”，并说：“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出。”称此为“治之大纲，舍此皆治标尔”。尤引人注目的是，吴氏很推重通里攻下之法，主张“急证急攻”“因证数攻”，并明确指出攻下之法“本为逐邪而设，非专为结粪而设”，告诫医家“凡下不以数计，有是证则投是药”，切勿中道生疑，不敢再用，以致留邪生变，足见其对放邪出路之高度重视。继吴又可之后，叶天士、王孟英辈治疗温病（含温疫），亦力主放邪出路。如王孟英说：“暑湿热疫秽恶诸邪，皆由口鼻吸入，直伤气分，而渐入营分，亟宜清凉疏瀹，俾气展浊行，邪得下走，始有生机。”其着力于放邪，跃然纸上。由是观之，“凡治病总宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”（周学海语）笔者认为，中医祛邪法有其自身的特点，它与西医病原疗法比较，虽同是针对病因病原而治，但两者在运用方法、作用机理等方面，却有很大的不同。诚然，现代研究已证实不少中医祛邪方药，特别是清热解毒类方药，有良好的杀灭或抑制病原体的作用，这在沟通中西医理论上固然能说明一些问题，但毕竟是问题的一部分，而非全部，甚至还不是问题的实质。如果单纯局限在直接抗菌、抗病毒等实验来探讨中医祛邪法的作用原理，也许很多问题找不到正确答案，难以作出令人置信的解释。如蒲辅周老中医曾用桂枝汤类方治疗“表虚而喘”的腺病毒肺炎，各地用白虎汤治愈流行性乙型脑炎等，若从其方药组成来分析，很可能无明显、甚至没有直接抗病原体的作用。究竟中医祛邪法的作用原理何在？要搞清这个问题，笔者认为首先应在研究思路和方法上重视中医传统理论和实践，建立符合中医自身特点的实验体系和方法。就祛邪法的实验研究而言，应从整体出发，多方面、多层次、多途径地予以研究。对此不少学者已从免疫、代谢、消炎、退热、毒素排泄等方面进行了大量的实验研究，并取得了可喜的成绩。然而，更应结合中医祛邪法的特点，在“因势利导”“放邪出路”等关键问题上多下功夫，运用现代科学知识和方法，逐步揭示其奥秘，阐明其实质。譬如，对湿热病的治疗，中医很重视通利小便，导邪外出，谓“治湿不利小便，非其治也”。我们不妨将患者治疗前、中、后的小便作一番比较，分析其有何改变，到底有无“湿”的成分排泄出来。或许这种未知的成分还难以被目前的检验条件和方法所发现，需要我们作新的探索。倘若能在这些方面有所突破，必将为中医“放邪出路”的治法提供客观依据。这样做，不仅有利于中医特色的发扬，还有可能为现代治疗感染性疾患等闯出一条新路子，提供新技术、新方法，从而进一步提高疗效。再者，中医祛邪法的作用机理，主要还在于改善机体的内环境，激发人体自身的抗病能力，达到消除病原微生物的目的。其二是毒随邪入，注重清热解毒。疫病的证候特点，多为热胜毒盛，因此清热解毒法在疫病治疗中广为应用。温病学的开山鼻祖刘河间治疗温病（含温疫）很重视清热解毒，王孟英盛赞其“创立清热解毒之论，有高人之见，异人之识，其旨既微，其意甚远”。喻嘉言治疗温疫尤推崇解毒之法，尝谓：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”其解毒之法，于上、中、下三焦之病证，一以贯之。周扬俊《温热暑疫全书》指出温疫“证显多端，要以寒凉解毒则一”。邵登瀛《瘟毒病论》更明确指出“疫重解毒”，尝谓：“古人治疫，全以解毒为要。尝考古方，以解毒、消毒、败毒名，及以人中黄、生犀、大青、青黛、元参、黄连立方者凡几十首，皆解毒之品。”明清时期温病温疫学家创制了不少清热解毒的经世名方，诸如银翘散、化斑汤、清宫汤、清瘟败毒饮等，广泛应用于温病温疫临床，古今收效多多。其三是疫易伤阴，强调生津养液。鉴于疫病易出现伤津劫液的病理特点，因此，养阴法是治疗疫病的重要法则。前贤治疗温病（含温疫）强调“存得一分津液，便有一分生机”。温病温疫学家对养阴法的理论和实践曾作出了卓越贡献，其中吴鞠通尤为突出，他将养阴法分为甘寒养阴（如沙参麦冬汤）和咸寒养阴（如加减复脉汤）两大类，分别适用于肺胃津伤和肝肾液耗，极大地丰富了养阴法的应用范围。在现代急性传染病治疗上，充分显示了养阴法的重要作用，以流行性出血热的治疗为例，有人提出了早用、重用滋阴生津的见解。所谓早用，即在本病的初期就须使用。在发热期，只要见到舌红少津，口渴或汗出较多，就参入生津之品，如生地、麦冬、芦根、天花粉等，可使病人的低血压和少尿期的危重时间缩短，变证、险证减少，而且无留邪之弊；所谓重用，即在本病低血压后期和一进入少尿期即重用生地、玄参、西洋参、麦冬之类。其中生地常用至60～120克，玄参常用至30～60克，这有利于缩短危重期，提高临床疗效。以上三个亮点，在这次新冠肺炎治疗中得到了较好的应用和发挥，彰显了中医治疫的特点，意义非同小可。

5 知短处，重突破，方能有所创新，促进发展

中医治疫有过辉煌的历史，现代也积累了丰富的经验，近年来广大医务人员运用中医药方法，实行中西医结合治疗SARS和新冠肺炎所取得的成绩，更证明中医药在治疗急性传染病特别是病毒性疾病方面是大有用武之地的。但也不能不清醒地看到中医药在这方面的短处，如中医对高热、惊厥、昏迷、呼吸衰竭、循环衰竭和严重水电平衡失调等急症和危重症的救治，尚欠缺速效、高效的方药，仍处于弱势状态，严重制约了疗效的提高。因此，我们必须要正视薄弱环节，力争在疫病防治上有所突破，进一步提高临床疗效，以促进学术发展。笔者认为需在以下几方面着力：首先应加强中医古代文献特别是有关温病疫病专著的研究和民间单验方的搜集，从中发掘和筛选出更有效的防治方药。如《吴鞠通医案·温毒》所载的代赈普济散，方由桔梗、牛蒡子、黄芩、人中黄、荆芥、银花、蝉蜕、马勃、板蓝根、薄荷、玄参、大青叶、大黄、连翘、僵蚕、射干等组成，其解毒作用较之普济消毒饮、银翘散更强，而且方中如板蓝根、大青叶等味现代药理研究证实有较好的抗病毒作用，故似更适合于病毒性传染病，颇具开发价值。又如《肘后备急方》载破棺千金煮汤，方由苦参一味组成，云治“时行气，垂死”，单捷小剂，作用专一，很有深入研究之必要；再者剂型改革须不断深化。鉴于疫病大多势急病重，传统的中医给药方法往往有缓不济急之憾，表明剂型改革须进一步加强，要在深度上下功夫，类似于醒脑静、参麦注射液等新剂型不断涌现，且有所提高，以适应急症和危重症的需求，力争中医药治疗从“辅助”地位上升到“主要”地位，从而提高其全程参与率；其三专病专药的研制不容忽视。所谓“专病专药”是指针对某种病症的特异治疗方药。明代温疫大家吴又可早有“一病只有一药之到病已”的期盼。在中医古籍中，不乏此类方药的记述，如白头翁汤治痢疾、茵陈蒿汤治瘟黄、普济消毒饮子治大头瘟、截疟七宝饮治疟疾等等，其特点是针对性强，疗效显著。其实专病专药的疗法与辨证论治并不矛盾，两者可以起到相辅相成、相得益彰的作用。现代治疟良药青蒿素的开发成功，更说明专病专药研制的重要性。只要我们传承学术精华，勇于开拓创新，中医药治疗疫病必将取得更多的成果。“借问瘟神欲何往，纸船明烛照天烧”，人类在消灭传染病斗争中，中医药定将发挥更大的作用。