浅谈平脉辨证在肺系病治疗中的应用

2020-01-10 18:27
浙江中医杂志 2020年5期
关键词:肺系脉象黄芩

杭州师范大学附属医院 浙江 杭州 310003

脉诊是古典中医的命脉。《黄帝内经》中歧伯“言不离脉色”,仓公、扁鹊重脉,《伤寒论》《金匮要略》特别重视“平脉辨证”。平脉辨证,是通过诊察脉象之所得,总结梳理出疾病发生的病因、病机,进行审因论治的过程[1]。通过三部九候,诊虚实、表里、寒热、阴阳一决于脉,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。平脉辨证是临证凭脉用药的基础。

1 脉诊部位

古代文献中,多以脉象确定病位。寸关尺对应的是“右侧肺脾命,左侧心肝肾”。《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、中焦、下焦”。以掌后高骨定关,前后等距布指为原则,食指定寸口、寸上,无名指定尺、尺下。根据“脉诊同身寸”的观点[2],寸口脉对应的是胸膈以上部位的疾病,包括心、肺、气管及颈面部五官疾病。所以寸口脉对肺系疾病辨证非常关键。如外感风寒咳嗽时,寸脉为浮紧;痰热咳嗽,寸脉为滑数;肺部肿瘤水饮内停上焦,寸脉沉,甚至寸部有颗粒状结节。

关脉候中焦,包括肝胆与脾胃。右关候脾胃,左关候肝胆。肺系疾病的病因多见外感、内伤,病机由于脏腑功能失调,肺脏自病或他脏及肺。故常常病及中下焦。如见于痰热郁肺咳嗽的右关脉滑数,肝木侮金咳嗽的左关弦脉等。尺脉一般候下焦,包括肾和命门。左尺候肾精、肾水,右尺候肾阳、命门。肺系疾病基本病机是气机升降失常,出现胸闷、气促、喘息等症状,在肺为实,在肾为虚。慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等出现咳喘气逆、咳痰清稀等阳虚水泛、水气凌心表现,右尺脉为沉、细;干咳痰粘、口咽干燥等阴虚内热表现时,左尺为细数。

2 肺系病常见脉象特征及凭脉用药

脉象书籍中提到的二十八种脉象都是单个脉象,临证中多以复合脉形式出现。肺系疾病常见症状有:咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短、呼吸困难等,常见单个脉与复合脉象如下[3]。

2.1 寸脉:分述如下。

2.1.1 寸浮:《脉因证治》曰:“浮为风,紧为寒,数为热,细为湿。”寸关皆脉浮紧为风寒,浮数为风热。

2.1.2 寸沉:多为里证、水饮或虚证。《诊家枢要》指出“右寸沉”者为“肺冷”[3],凭脉用药用白芷、细辛等芳香通窍、温化痰饮药物。《金匮要略》曰“脉得诸沉,当责有水”,临床遇咳嗽喘憋者,若寸关尺皆沉者,多为痰饮内停上焦或中焦。

2.1.3 寸滑:滑脉多见痰病。《濒湖脉学》曰:“寸滑膈痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽。”寸关滑数脉见于痰热郁肺,药选贝母、黄芩等。

2.1.4 寸弦:弦脉见于气滞,上逆之气上冲心肺,出现胸闷、气短、咳嗽。寸关弦紧多为咽痒、干咳等过敏性咳嗽;寸关弦细数者,见于肝火犯肺的咳嗽气急。寸关尺三部皆弦,为气滞、气郁证,可见于气郁生痰的咳嗽,所谓“治痰先治气,气顺痰自消”。

例:裘某某,女,43岁。咽痒咳嗽2个月,抑郁善感,咳嗽痰少黏稠,甚则咽部气逆上冲。胸片检查未见异常,经输液、雾化抗炎化痰止咳治疗无效。刻下,舌边尖红苔薄黄,脉左弦细,右寸浮,右关滑数,辨证:痰热郁肺。法拟润肺清热,降气化痰。方用贝母瓜蒌散:浙贝、瓜蒌仁、旋覆花、玄参、姜半夏、炒枳壳、黄芩、知母、柴胡、炒莱菔子各12g,茯苓15g,杏仁6g,甘草5g。7剂,药后症减。

按:本案以咽痒、咳嗽少痰、气逆上冲为特征,临床多诊断为“喉源性咳嗽”,常迁延难愈。这类咳嗽,病位在喉,病因为肺燥,病机为肺热津伤,证属痰热郁肺伤津,咽喉失润。治以润燥清热,降气化痰为重点,方中贝母、瓜蒌润肺化痰,黄芩、玄参、知母清热养阴,姜半夏、茯苓化痰止咳,旋覆花、莱菔子、杏仁降逆理气,柴胡、枳壳一升一降,开郁条达气机,甘草调和诸药。平脉辨证,证属痰热郁肺,是本例方选贝母瓜蒌散的主要依据。

2.2 关脉:分述如下。

2.2.1 右关虚:《景岳全书》:“右关,脾部也,气候在脾胃。”右关虚,多脾胃虚衰,正气虚弱,或见于运化失常。肺系病多见于老年肺脾气虚,易受外感者。

2.2.2 右关实:《素问·脉要精微论》曰“大则病进”,右关实大为脾胃积滞,痰饮、水湿,常见于二陈汤证。药用枳壳、草豆蔻等行气健脾化湿药物。

2.2.3 左关弦:主木盛之病。《素问·举痛论》曰“百病生于气也”。肝失疏泄,气机郁滞,经脉中气血运行不畅,故郁证多见。伴有寸、尺皆弦的肝郁气滞,表现咽痒、干咳、气急等,以疏肝解郁行气化痰为治则。

2.2.4 两关滑数:为中焦痰热证。热邪郁肺,积聚不散,或痰热瘀血互结,出现高热、咳嗽、咯脓痰者,脉诊常寸关皆滑数。

例:郑某某,女,39岁。感冒后咳嗽3周,痰黄难咯,伴口腔多发溃疡,手足冷。舌红、苔薄,脉两关弦细数无力。前投小柴胡汤治疗1周无效。证属阳虚水饮凌肺,方用小青龙汤加减:麻黄、干姜、炙甘草各6g,细辛3g,姜半夏、桂枝、炒白芍各9g,五味子5g,补骨脂12g。7剂。药后诸症好转。

按:本案属外寒内饮证。寒热是本例辨证之关键。痰黄、舌红、脉弦数似有热象,但以柴胡剂去邪,症状并无好转。《伤寒论》曰:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《脉经·平杂病脉第二》曰:“偏弦为饮,双弦则胁下拘急痛,其人涩涩恶寒。”《金匮要略》曰:“脉偏弦者,饮也。”以脉解症,素有水饮之体,每遇表寒引动内饮,必致咳喘。多发口腔溃疡,为火不归元,阴火上炎。治以麻黄、桂枝散表寒,干姜、细辛、姜半夏化痰饮,五味子、炒白芍敛肺气,补骨脂引火归元,甘草调和。

2.3 尺脉:分述如下。

2.3.1 尺脉沉细:沉主里主水,细主不足。久病肾虚,水邪泛滥,肺气上逆,心阳不振。见于支气管哮喘、慢性肺系疾病患者病久致肺脾肾三脏皆虚者。凭脉用药时,左尺沉细选用熟地、右尺沉细选用枸杞子。

2.3.2 尺脉细数:数为热,寸关尺细数见于阴虚内热证。肺肾阴虚,干咳潮热等。

例:何某某,女,52岁。支气管哮喘病史10余年,胸闷不咳,气逆而喘,乏力畏寒,动则出汗,长期雾化吸入支气管舒张剂,每月感冒两次,自行不定期服用抗菌药。舌黯红、苔薄,脉双尺沉细,以右尺为主,右关虚浮,辨证:脾肾阳虚,水饮上泛,治拟真武汤加减:淡附片6g,茯苓、黄芪、炙紫菀、丹参、北沙参、山药各15g,补骨脂、葫芦巴、炒白术、萸肉、苏子、黄芩、百合各12g,干姜、防风、百部、陈皮各9g。14剂。药后胸闷、畏寒明显缓解。

按:支气管哮喘属中医学“肺胀”范围。反复发作,肺脾肾三脏虚损。本案咳喘,源于脾肾阳虚,气化不利,水气内停,寒饮射肺。《素问·水热穴论》所言“其本在肾,其末在肺”。肺肾关系称之为“金水相生”,肾阴为五脏诸阴之本,肾阴充足,可上滋肺阴。肾阳为五脏阳气之本,肾阳旺,则上资肺之阳气,使肺脏宣发肃降功能正常,痰饮不生。支气管哮喘患者,长时间反复使用抗菌药物,加重脾肾阳虚,常出现形寒肢冷、怕风多汗,动则气急等症状,严重程度与抗菌药物使用时间相关[4]。右关虚浮属脾土衰弱,双尺沉细系肾阴阳两虚。脾阳虚则水湿难运,肾阳虚则气化不行,水泛无制,则喘逆愈盛。本案治疗选用真武汤加减,方中以附子、补骨脂、葫芦巴温肾助阳;黄芪、白术、防风健脾益肺气固表;茯苓化湿利水;干姜温肺化饮;萸肉、山药滋肾阴;百部、炙紫菀、陈皮止咳化痰;苏子降气平喘;北沙参、百合养肺阴,金水相生;黄芩清肺之郁热,久病多瘀,故加用丹参活血通络。

3 脉诊体会

3.1 脉诊辨脉象寒热:韦氏认为,寒热虚实、郁瘀水湿痰、刚柔大小缓急中和是脉诊的主要要素[3],是凭脉用药的依据。《中医诊断学》提出临床常见脉象有二十八种,分为浮沉、迟数、虚实六大类,涵盖了郁瘀水湿痰、刚柔大小缓急中和等脉象要素,但并未提到寒热脉象。临床中遇到慢性肺系疾病,如久咳患者,医家多用鱼腥草、金荞麦、黄芩之寒凉药而久治不愈,脉诊发现一派寒象,改用半夏、细辛、干姜等温化寒痰药,往往效如桴鼓。

3.2 关于脉象描述:目前文献资料中,脉象描述常不分三部九候,如脉浮数、脉弦细、脉滑数等等。由于寸关尺与脏腑的配属中多以右寸配属肺脏,所以咳嗽的脉象多数言及右寸[5]。临证时发现患者左右手、三部脉常不一致,多为复合脉。医家脉诊时,应在获取左右手三部脉以后,平脉辨证,结合望闻问三诊,凭脉用药。

3.3 舍舌从脉,舍症从脉:临证时,当舌脉不符时,应舍舌从脉。舌质舌苔有时不能反应人体的病因病机。慢性肺系疾病患者,长期服用激素、抗菌药物等,往往掩盖了疾病的本质。如舌质红、咯黄痰并非一定为痰热证,应以脉象为主,即舍症从脉。

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