调平固肾升白方治疗肾移植术后白细胞减少症验案二则

2020-01-10 18:27邹庆玲寿张飞
浙江中医杂志 2020年5期
关键词:白方排异知母

宋 诞 邹庆玲 寿张飞

树兰(杭州)医院 浙江 杭州 310006

笔者在调整西医抗排异药物的基础上,结合中医辨证,自拟调平固肾升白方(黄芪、当归、太子参、白术、苍术、茯苓、附子、熟地、白芍、黄芩、知母、丹皮、黄精、龟版、甘草)治疗肾移植术后白细胞减少症,临床治疗取得满意效果,现举病案介绍如下。

1 病案

案1:陈某,男,50岁。2019年1月8日就诊。主诉:肾移植术后20余天,白细胞减少1天,患者20余天前行同种异体肾移植术,术后免疫抑制方案为泼尼松+骁悉+他克莫司(FK506)三联抗排异,1天前查血压135/67mmHg,白细胞(WBC)2.1×109/L,红细胞(Hb)81g/L,血肌酐(Scr)112μmol/L,FK506浓度6.2ng/ml,调整免疫抑制方案,暂停服用骁悉,吉粒芬100μg皮下注射1次,复查WBC6.0×109/L,3天后WBC降至2.5×109/L,诊见:感腰酸乏力,易汗出,轻度贫血貌,胃纳一般,大便每日1次,小便量正常,舌淡白、苔厚,脉弱无力。诊断:肾移植术后白细胞减少症,辨证:气血俱虚,痰湿内阻。治法:气血双补,化痰除湿。自拟调平固肾升白方:黄芪、太子参、熟地各30g,当归、炒苍术、防风、茯苓各10g,炒白芍、炒白术各15g,附子9g,炙甘草6g。7剂。2019年1月15日二诊:Hb上升至95g/L,腰酸乏力改善,面色光泽红润,夜间五心烦热,WBC维持在4.0×109/L~5.0×109/L,上方去附子、炒苍术,加黄芩10g,知母12g,丹皮9g,黄精、龟版各15g。7剂。2019年1月22日三诊:WBC5.0×109/L,五心烦热症状消失,上方继服5剂。随访3月,WBC无减少。

按:此例患者肾移植术后20余天,Scr已降至正常范围,调整免疫抑制方案及对症治疗后,WBC仍持续偏低,同时伴腰酸乏力,贫血貌,辨证气血俱虚,痰湿内蕴。治以气血双补,化痰除湿为主。方中黄芪、当归、太子参大补气血,白术、苍术、茯苓健脾燥湿,配合防风固表止汗,附子温补肾阳,温化痰湿,熟地、白芍滋养肝肾及制约附子毒性,黄芩、知母、丹皮清解抗排异药之毒热,黄精、龟版滋阴益肾,后复查WBC升高,诸症减轻,取得较好效果。

案2:盛某,女,53岁。2019年4月8日就诊。主诉:肾移植术后3月余,白细胞减少1天。患者3月余前行肾移植术,术后免疫抑制方案为泼尼松+米芙+他克莫司三联抗排异,1天前复查血压147/72mmHg,WBC 2.9×109/L,Hb 112g/L,Scr 97μmol/L,FK506浓度5.9ng/ml,迅速调整免疫抑制方案,暂停服用米芙,吉粒芬100μg皮下注射1次,复查WBC7.1×109/L,3天后WBC降至2.8×109/L,改用格拉诺赛特100μg皮下注射1次,3天后复查WBC 3.5×109/L,患者自觉乏力,午后下肢轻度浮肿,晨起自行消退,夜尿多,胃纳可,大便正常,舌淡白、苔白厚,脉迟沉。诊断:肾移植术后白细胞减少症,辨证:肾阳亏虚,水湿不化。治法:温补肾阳,化气行水。自拟调平固肾升白方加减:黄芪、熟地各30g,太子参、炒白芍、黄精、龟版各15g,炒白术、炒苍术、茯苓、黄芩各10g,附子、丹皮各9g,知母12g,甘草6g。7剂。2019年4月15日二诊:服用3剂后夜尿次数减少,下肢浮肿不明显,乏力症状也明显改善,WBC 4.0×109/L,守方继服,后复查WBC>5.0×109/L。2019年4月22日三诊:诸症好转,唯大便不成形,每日次数增多,上方去黄芩、知母,加干姜5g。7剂后大便好转。1月后随访已停服中药,复查WBC稳定。

按:此例患者移植3月余,Scr稳定维持在100~150μmol/L,小便量无异常,夜尿多,下肢反复浮肿,发现WBC偏低,升白针对症治疗后,WBC仍呈下降趋势,辨证肾阳不足,水湿不化,治以温补肾阳,化气行水。方中附子温补肾阳,熟地、白芍滋养肝肾,黄芪、太子参温补气血,白术、苍术、茯苓燥湿健脾利水,黄芩、知母、丹皮清解抗排异药之毒热,黄精、龟版滋阴益肾固阳。根据大便情况调整清热药物,服药后诸症改善,WBC无明显降低。

2 体会

肾移植术后白细胞减少症可归属于中医学“虚劳”范畴[1],病机复杂,其一久病气血耗伤,慢性肾病病情迁延,进展至尿毒症期可达数年以上,加之透析及等待移植期间,先天之本衰竭影响后天脾胃化生,无力化生气血。其二久病肾阳不足,气化不利,长期透析治疗,无尿,或水肿,或畏寒,或口渴,仅靠透析维持基本的出入平衡,全身无法有效得到肾阳蒸腾气化水液的濡养,移植术后且只有一个供肾植入体内,其功能发挥有限;其三久病阴虚燥热,加之阳损及阴,过度透析,可见全身干燥,或皮肤瘙痒,或潮热汗出,且移植术后长期服用热毒性较大的免疫抑制剂,虚火燥热逾越上浮;其四在肾移植术后免疫抑制的特殊状态下,气血不易充盈,而易不足;阳气不易旺,而易虚;阴分不易藏,而易耗;热不易降,而易升;寒不易祛,而易留,故治疗需兼顾调整各方面平衡,自拟调平固肾升白方加减,黄芪、当归、太子参补气血,白术、苍术、茯苓、甘草健脾益气;附子温阳;熟地、白芍、黄精、龟版滋阴;黄芩、知母、丹皮清热;全方补虚泻实,温阳清热同调,提高免疫力,促进骨髓增生进而治疗白细胞减少症。用药时还需注意温补不能太过,太过可能白细胞过度升高,则会排异,清泻不能太甚,否则正气不足,邪盛正衰,白细胞生成受抑制,因此调整并维持内环境的平衡,是取得良好疗效的关键。

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