张景岳治疫经验*

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

张景岳为明代著名医家，越医魁首，理论临床均擅胜场，为温补学派代表人物，其治疫经验也充分体现了温补思想，现简述如下。

1 三大原则

景岳认为瘟疫是有传染性的伤寒，“瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气而病无少长率相似者，是即瘟疫”（《景岳全书·杂证谟·瘟疫》）。其首立治疫三大原则：一是病宜速治。景岳认为疫邪致病，“一人不愈，而亲属之切近者，日就其气，气从鼻入，必将传染，此其病之微甚，亦在乎治之迟早耳”（《景岳全书·伤寒典·病宜速治》）。故凡作汤液，不可避晨夜，觉病须臾，即宜速治，则易愈矣。若犹豫隐忍，数日乃说，致使邪气入深，则难为力矣。惟小儿女子，则为尤甚。速治之法，遵仲景之训，凡发汗温服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促之，可半日中尽三服，即速治之意也。若其势重，当一日一夜，24小时密切观察，一剂未退，即当复进一剂，最难者不过三剂，必当汗解。若其有汗不得出者，即凶候也。二是法贵圆通。景岳认为瘟疫“可见病多变态，执滞难行，惟贵圆通而知其要耳”[1]。如寒热是瘟疫染病的常见症状，但其寒热有阴阳之不同，治阳证热证者，即冬时亦可清解；治阴证寒证者，即春夏亦可温散。治宜因证因时，尚须因人，无成规可守。三是汗法有六要五忌。景岳将治瘟之法归纳为汗、补、温、清、吐、下六法，而尤以汗法为最紧要，因“伤寒之愈，未有不从汗解者，故法虽有六，汗实统之”[1]。其汗法六要为：汗由液化，其出自阳，其源自阴。若肌肤闭密，营卫不行，非用辛散，则玄府不开而汗不出，此其一也。又若火邪内燔，血干液涸，非用清凉，则阴气不滋而汗不出，此其二也。又若阴邪固闭，阳气不达，非用辛温，则凝结不开而汗不出，此其三也。又若营卫不足，根本内亏，非用峻补，则血气不充而汗不出，此其四也。又若邪在上焦，隔遮阳道，不施吐涌，则清气不升而汗不出，此其五也。又若邪入阳明，胃气壅滞，不以通下，则浊气不解而汗不出，此其六也。凡此者皆取汗之道，是即所谓六要也。其汗法五忌为：一曰热在表者，内非实火，大忌寒凉，寒则阴邪凝滞不散，邪必日深，阳必日败，而汗不得出者死。二曰元气本弱，正不胜邪者，大忌消耗，尤忌畏补，消耗则正气日消，不补则邪气日强，消者日清，甚者日甚，而必不能汗者死。三曰实邪内结，伏火内炎者，大忌温补，温则愈燥，补则愈坚，而汗不得出者死。四曰中虚气弱，并忌汗诸条者，大忌发散，散则气脱，气脱而汗不能出，气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪，并忌下诸条者，大忌通泻，泻则亡阴，阴虚则阳邪深陷，而汗不得出者死。是即所谓五忌。景岳谓“能知六要而避五忌，伤寒治法尽于是矣。第假热者多，真实者少，能察秋毫于疑似，非有过人之见者不能也”[1]。

2 治疫六法

2.1 汗散法分平散法、温散法、凉散法、补散兼施法：平散法适应症：但有外证，内无寒热、元气无亏者。代表方正柴胡饮，此外如十神汤、参苏饮，皆可酌用；若感四时瘟疫，而身痛发热，及烟瘴之气者，宜败毒散，或荆防败毒散。温散法适应症：寒邪外盛，内无热证，元气无亏而气清受寒者。代表方二柴胡饮，若寒甚表实者，惟麻桂饮为最妙，此外如五积散、麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、葛根汤、圣散子之类，皆可酌用。凉散法适应症：外热里亦热，脉证俱阳，烦渴喜冷，元气强实者。代表方一柴胡饮。若内外俱热，或为热泻者，宜柴芩煎；表里俱热而兼斑疹者，宜柴葛煎。补散兼施法适应症：感邪而兼营卫不足、血气不充者。景岳谓“用药如用兵，兵进而粮饷不继则兵覆，攻病而元气不继则病覆。故治虚邪之宜散者，必当先本后末，此其最要者也”。若寒邪在营，肝脾血少，邪热不退者，宜三柴胡饮，或归柴饮。若寒邪在卫，脾肺气虚，表邪不解者，宜四柴胡饮。若脾胃气血不足，邪热不解者，宜五柴胡饮。若邪在半表半里，往来寒热，而微见气虚者，宜小柴胡汤。若温暑大热大渴，津枯液涸，阴虚不能作汗者，宜归葛饮。若寒邪深入，而阴中阳气不足，或背恶寒者，必难散解，非理阴煎不可。若中气大虚大寒，身热恶寒，或大便溏泄，而表邪不能解者，非大温中饮不可。

2.2 补虚法分平补法、补阴法：景岳认为“伤寒偏打下虚人。且今人虚弱者多，强实者少，设遇挟虚伤寒，而不知速救根本，则百无一生”[1]。景岳的经验是凡用补之法，但察其胸膈何如，若胸腹多滞者，未可补；年壮气实者未可补；若气本不实，而胸腹无滞，则人参、熟地之类放胆用之。平补法适应症：气血俱虚而邪不能解者。代表方五福饮为主，而随证加减用之，或大补元煎，或六物煎，或十全大补汤皆可用。补阴法适应症：伤寒精血素弱，或阴中阳气不足，脉细弱而恶寒者，必须大助真阴，则阳从阴出，而表邪自可速解。代表方理阴煎加柴胡、麻黄之类。若阴虚发热，面赤口渴，烦躁，脉浮洪无力者，宜六味地黄汤大剂与之。景岳还告诫说，攻法见效速，补法见效缓，要有定力；对虚久畏药者，只宜独参汤，或浓或淡，或冷或热，随其所好，时时代茶与之，连日勿间，使其营气渐复，则邪气渐退，大有回生之妙；若药后察其脉，弱者渐强，小者渐大，弦者渐滑，紧者渐缓，则大汗将通，吉期近矣。

2.3 温补法：景岳这里虽名谓“温补法”，重点在“温”，他说“凡治伤寒、温疫宜温补者，为其寒邪凝滞，阳不胜阴，非温不能行，非温不能复也。如寒气在经者，以邪在表也，宜用温散，法具如前；寒气在脏者，以阳气虚也，或宜温补，或止温中”[1]。临床应用本法的关键是要辨清真假寒热。“然用温之法，但察其外虽热而内无热者，便是假热，宜温不宜凉也；病虽热而元气虚者，亦是假热，宜温不宜凉也。真热者，谁不得而知之。惟假热为难辨耳。病假热者，非用甘温，热必不退，矧真寒者，又在不言可知。大都实证多真热，虚证多假热，故治实者多宜用凉。治虚者多宜用温。真假不识，误人不浅矣”[1]。温法适应症：伤寒发热，而命门阳虚，或恶寒，或身痛，或呕，或痢，脉弱气虚，而表不能解者。代表方大温中饮，或理阴煎。景岳尚有温药凉服的妙招：“若虚火上浮，喉痛热躁，不能热饮者，用井水浸药冷与饮之，此用假寒之味，以解上焦之假热，真热之性，以救下焦之真寒，回阳起死，真神妙之法也。”对于临床见到温补后而病人昏愦、烦热难愈者，景岳认为是阳邪独亢，阴气不至，虚中有热，但改滋阴，以犀角地黄汤加黄芩、麦冬，或一柴胡饮加知母之类。自注云：“一剂即效，其妙如神。医中圆活，最宜知此”[1]。

2.4 清利法：景岳谓：“火实者，宜清火；气实者，宜行气；食滞者，宜消食；痰盛者，宜化痰，皆所谓清利也。凡此数者，滞去则气行，而表邪自解。”清利法适应症：伤寒火盛者，热入阳明，烦渴躁热，脉洪便实，而邪有不解者，宜柴胡白虎煎；若伤寒口渴，烦热赤斑，脉洪大而无力者，宜人参白虎汤；若伤寒邪在太阳，发热头痛，脉洪大，表邪未解，而内热又甚者，宜一柴胡饮，或三黄石膏汤，或六神通解散；若六经通热，火邪不解，或狂斑烦躁，或头红面赤，口干舌黑，脉洪邪实者，宜抽薪饮，或黄连解毒汤，或加柴胡。凡瘟疫热甚，而烦渴不宁者，宜雪梨浆时时与之，解渴退火最妙，大胜于益元散。冷水禀天一之性，甘而不苦，故大能清热解烦，滋阴壮水。凡火盛水涸，大渴便结，营卫热闭不能作汗者，最宜用之。伤寒兼杂证者，治宜调和、清利。凡伤寒兼风，发热，咳嗽多痰者，宜柴陈煎。若食滞气实，邪结胃脘，而表不解者，宜大和中饮加柴胡。若感四时寒湿之气，以致脾胃不和，或呕或吐，或泄泻胀满者，宜平胃散。或寒盛多吐者，宜和胃饮。若外感风寒，内停饮食，头痛寒热，或为吐泻胀满者，宜藿香正气散。

2.5 吐法：吐法适应症：上焦有滞，或食或痰，结聚胸膈；寒邪浊气内陷膈间，为痞为痛。禁忌症：中气虚寒，脉弱无力，气短虚烦不宁者，皆不可吐。凡用吐药，中病即止，不必尽剂。吐法一：用萝卜子捣碎，以温汤和搅，取淡汤徐徐饮之，少顷即当吐出。即有吐不尽者，亦必从下行矣。又法，以萝卜子为末，温水调服一匙，良久吐涎沫愈。吐法二：用盐少许，于热锅中炒红色，乃入以水，煮至将滚未滚之际，搅匀，试其滋味稍淡，乃可饮之。每用半碗，渐次增饮，自然发吐，以去病为度而止。

2.6 下法：下法适应症：阳明邪实于腑而秘结腹满者；或元气素强，胃气素实。禁忌症：大便虽数日不行，而腹无胀满，及大便无壅滞不通之状；连日不食，而脐腹坦然，软而无碍者，此阳明胃腑本无实邪，切不可妄下、妄导，以泄中气。若时气瘟疫遍行，火邪内蓄，三焦实热，大便秘结而邪不能退者，宜五瘟丹。若时行瘟疫发热，火浮于上，胸膈结热者，宜大清丸。凡诸有宜通宜下者，但随证作引，送百顺丸一二三钱，最捷最妙。

自2019年12月新型冠状病毒肺炎发生以来，中医药积极参与疫情防控之中，张景岳治疫经验值得借鉴。