中医药参与治疗新型冠状病毒肺炎医案三则*

肖存书 喻剑华 徐晶莹 周毅骏

杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023

2019年底，新型冠状病毒疫情发生以来，作为杭州市指定传染病医院——杭州市西溪医院站在了疫情前沿，在各级部门领导下，新型冠状病毒肺炎患者的治疗有条不紊的进行，中医药发挥了重要作用。笔者亦参与了患者救治工作,特总结部分验案如下。以飨同道。

案一：程某某，女，88岁。2020年1月29日以“发热2天”入院，体温38.8℃，辅助检查：血常规：白细胞计数4.88×109/L、中性粒细胞比率79.3%、淋巴细胞比率14.8%、血红蛋白104g/L；血气分析：pH值7.39、二氧化碳分压28.5mmHg、氧分压85.8mmHg、实际碳酸氢盐浓度17.4mmol/L、标准碳酸氢盐浓度19.1mmol/L、氧浓度29.0%；新型冠状病毒核酸（简称核酸）检测呈阳性；胸部CT结果显示：两肺散在病变，影像表现符合病毒性肺炎改变。诊断：新型冠状病毒肺炎重型。西医予重组人干扰素α-2b注射液500万U雾化bid、洛匹那韦利托那韦片2片bid口服、盐酸阿比多尔颗粒0.2g tid口服常规抗病毒、配合短期激素冲击抗炎等用药治疗[1]，后因肌酐升高、胃肠道反应于2月2日停用洛匹那韦、利托那韦、阿比多尔。入院症见：发热、傍晚明显，恶风，乏力，全身酸痛，身重，头晕，稍气急，咳嗽，少量白黏痰，恶心，纳差，大便烂，舌淡黯、苔白腻、有齿痕，脉浮细。辨证：寒湿郁肺型，治宜宣肺散寒除湿。方以麻杏苡甘汤加减。处方：麻黄、苦杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草、蝉蜕各6g，炒苍术、厚朴、姜半夏各9g，蚕砂15g，萆薢12g。3剂。每日1剂，早晚分服。服后乏力、身痛缓解，热峰下降，偶有低热，稍畏寒，胸闷，少许咳嗽，少汗出，口干，舌质红、苔白腻略黄，脉细滑。考虑低热稍畏寒，胸闷，口干，汗出，舌红苔转黄，提示湿郁化热兼表，予前方加石膏、滑石各15g清热，紫苏叶、桔梗、枳壳各10g宽胸行气止咳，续方3剂。服后咳嗽胸闷缓解，仍反复低热（37.1～37.8℃），无恶寒，口干较前明显，饮不多，夜热微汗，烦躁，纳眠差，舌质红绛、苔薄，脉虚数。考虑热入营分，无表证，法以清热养阴，方选清营汤加减，处方：水牛角片、石膏、生地黄、天花粉各20g，金银花、玄参、淡竹叶、麦冬各15g，太子参30g，连翘、炙甘草各10g，三七粉12g。3剂续服，服后低热消失，纳食改善，稍烦躁，仍觉口干，舌红绛转淡，守方续服3剂。精神可，中气足，纳眠明显改善。患者2月11日、12日、13日3次复查核酸阴性，15日复查胸部CT：两肺散在炎症较前片有所吸收，顺利出院。

按：本案患者年老体弱，长年居于江浙湿热之地，平素偏食甘腻之物，湿热内生，且此次发病在冬春交界之际、乍暖还寒之时，初始结合恶寒、傍晚热甚、全身酸痛身重、咳嗽咳痰等症，首辨寒湿郁肺，正如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”[2]，服后虽发热畏寒、身痛乏力缓解，但出现热化之象，虽仍有表证，实为气分热证，当选银翘散之品，而本案二诊中维持前方加滑石、石膏等，方中麻黄辛温助热，厚朴、苍术、半夏虽能化湿，却皆为辛温之品，故虽加用清热之品，仍不免伤阴化热，致热入营分，后故及时变方为清营汤透热转气[3]而症止，后期选用益气养阴、健脾化湿之品以调之。

案二：贺某某，女，13岁。2020年2月10日因“咳嗽1天”入院。体温：37.9℃，辅助检查：血气分析：pH值7.37、氧分压145.0mmHg、氧浓度29.0%；血常规无异常；核酸检测呈阳性；胸部CT结果显示：右肺中叶斜裂胸膜下少许炎症，请结合临床，建议复查。诊断：新型冠状病毒肺炎普通型。常规抗病毒（方法同上）治疗，期间服用洛匹那韦、利托那韦出现胃肠道反应于2月11日停用。入院诊见：发热、稍恶寒，咳嗽，少量黄黏痰，口干苦，少量汗出，稍烦躁，恶心呕吐，舌淡嫩、苔黄略腻，脉细数。证属上焦郁热，法宜清宣郁热，方选上焦宣痹汤加减，方药：淡豆豉15g，郁金、射干各12g，枇杷叶、丹参、陈皮各10g，桔梗9g，通草、豆蔻各6g。3剂。每日1剂，早晚分服。服汤药后咳嗽、口干、烦躁较入院缓解，无发热恶寒，予续服3剂。咳嗽咳痰、口干、汗出、烦躁等症基本消失，之后考虑平素挑食、纳差、饮食无律，精力差，舌淡胖、苔腻，考虑脾虚湿困，遂予参苓白术散续服调理。2月21日复查胸部CT示：右肺中叶斜裂胸膜下少许炎症，较前片明显吸收，2月24日、25日2次鼻咽拭子核酸转阴，1次大便核酸转阴，顺利出院。

按：本案重点在于小儿脏腑清灵，肺脏娇嫩，稍用攻伐便易生变证，故以清轻宣透之品即可。同时该患者脾胃柔弱，水湿运化失司，清阳不升，又正值暖冬，冬春交界，湿温之邪伤于太阴肺卫，上焦闷郁，故而发病。正如《温病条辨·上焦篇》所云“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”[4]，依其病机，凡举肺气痹郁所致多种疾病皆可用之[5]。故用本方甘淡渗湿，清轻宣透，湿去热孤，配合桔梗、陈皮理气止咳，豆蔻化湿，丹参清心活血，共奏疏风宣肺、透热止咳之功。

案三：张某，男，34岁。2020年2月7日因“发热、咳嗽9天”入院，体温：39.5℃，辅助检查：血气分析：pH值7.41、氧分压73.8mmHg、氧浓度21.0%；血常规：白细胞10.27×109/L、中性粒细胞8.30×109/L、中性粒细胞比率80.8%、淋巴细胞比率11.2%；生化：肌酐122μmol/L、钠132mmol/L；核酸检测呈阳性；胸部CT结果显示：双肺多发斑片状及条片状磨玻璃影，考虑感染性病变，建议进一步检查及复查，两侧胸膜稍增厚。诊断：新型冠状病毒感染肺炎普通型。西医予常规抗病毒（方法同上）及拜复乐0.4g qd口服抗感染等治疗。入院诊见：发热恶寒，寒战，无汗，气急，咽痛，咳嗽，黄黏痰，乏力，胸闷腹胀，纳差，头痛，口干多饮，大便烂，舌淡红、苔黄腻，脉浮滑数。辨证：外感风寒、邪热壅肺证，法宜辛凉宣泄、清肺平喘，方选麻杏石甘汤加减，方药：麻黄12g，石膏30g，炙甘草8g，炒苍术、蚕砂各15g，苦杏仁、枳壳、桔梗、川芎各10g，黄芩9g。3剂。每日1剂，早晚分服。服后热峰锐降，气急咳嗽症状明显缓解，自觉胸闷腹胀明显，低热无恶寒，肢酸咽痛，口干口黏，口中不爽，困倦不适，舌红、苔黏腻，脉滑数。考虑湿热并举，予甘露消毒丹治之，方药：滑石、石膏各20g，藿香、柴胡、石菖蒲、射干、连翘各12g，茵陈15g，黄芩、紫苏叶各10g，豆蔻、姜半夏、地龙、青黛各9g。3剂。每日1剂，早晚分服。服后自觉身心清爽，低热退，仍稍有肢体酸困、纳呆腹胀，余无不适，舌红变淡、苔薄腻，脉弦略滑。前方去石膏，加陈皮10g理气、扁豆花10g芳香化湿、神曲10g健脾消食，续服4剂后症消。2月16日复查血气分析、血常规、肾功能、电解质无异常；胸部CT示：两肺病毒性肺炎，较前部分病灶吸收好转。2月17日、18日2次鼻咽拭子核酸转阴，顺利出院。

按：本案初始外寒里热证明显，方选麻杏石甘汤毋庸置疑，其难点在于表证解后显出湿热之象，应中病即止，正如《医宗金鉴·辨可发汗病脉证并治》所云：“凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。”[6]若续以前方基础上加减，必助热留寇，湿热难去，故变方选用甘露消毒丹分利湿热，效如桴鼓。

上述3例新型冠状病毒肺炎患者从少年、中年至老年，从普通型新冠至重型新冠，均运用中医药全程参与诊疗，从中既可见因人而异、辨证施治，也可见3例病案初始或后续发展均见湿温之证，法以清温化湿而治之。从本次肺炎疫情来看，以患者所处江浙湿热之地发病，其为外邪疠气侵袭，又正值2019年暖冬之际，非其时有其气，阳气应收未收，若兼酒欲、妄作、房劳、熬夜等引动，冬不藏精，一交春温，故易见是病。正如《伤寒悬解·卷首·仲景微旨·寒温异气》所云：“冬时地下之温暖者，阳气之密藏也，人于此际，宜顺天时，以藏阳气。蛰藏者，肾精之职，精密则阳藏矣。冬不藏精，阳气疏泄，天当极寒之际，人行盛暑之令，相火炎蒸，精液消亡，是谓冬伤于寒。此缘冬时肾精不秘，阳飞火腾，伤其寒水蛰藏之令气，非感冒寒邪，冬时不病也。一交春夏，木火司气，内热愈增，偶因风露侵伤，郁其内热，则为温病。”[7]而在用方中，应如《伤寒论》所言做到“知犯何逆，随证治之”[8]，法随证立，方随法变，守中有变，变中有守，方可见效也。