彭培初从肾论治前列腺癌临床经验*

胡晓华 朱文静 彭培初 彭 煜

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437

彭培初主任医师，系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医。从医五十余载，精通内科，对泌尿、消化、内分泌系统疾病有丰富的临床经验，对前列腺癌诊治有独到理解。彭师认为，前列腺癌会经历肾阴耗损、阴虚内热及肾阳亏虚的演变过程，而“肾虚”是贯穿全程的主线，故主张从肾论治。

1 精准把握疾病病因

前列腺与肾和膀胱同在下焦。《难经》有云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”故前列腺癌的病因、病机、传变与肾的关系极其密切。对其病因，彭师归纳为内因和外因。内因为正气不足，起病于肾，传变至肺脾。《素问·上古天真论》中云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”天癸在人的生长、发育、发病、衰老中占有极其重要的作用，类似性激素的作用，这与现代医学已经证实的雄激素在前列腺癌发病中的作用不谋而合。外因为六淫之邪，湿热、疫毒、痰瘀凝结，或嗜食辛辣膏腴。在致病因素作用下，机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络气血运行失常而发病。

2 深谙病机演变规律

疾病前期，外感六邪，癌毒侵袭机体，然正气尚存于内，正邪相搏，正气占优而抑制癌肿生长和抵御疾病进展，故此期多无明显症状，癌肿多隐匿。随着癌肿耗损正气，致正虚不固。加之病人多老年男性，脏腑气血虚衰，不能卫外，癌毒乘虚侵袭机体。《医宗必读》中云“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”疾病中期，癌邪留滞，首先损伤肾阴。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾阴耗损，封藏之职失司，亦致肺无以充养。《景岳全书》云：“阴水不足，阳火上升，肺受火邪。”累及肺金，致肺肾亏虚，“金水不足”，见五心烦热、口干咽燥、形体消瘦、大便干燥、舌红少苔、脉细数等阴虚内热之证。疾病后期，癌毒久居体内，郁而化火伤阴，然阴阳互根，阴损及阳，最终导致阴阳两虚。肾阳虚衰，蒸腾水液失常，水液代谢失司，湿从内生。肾阳虚弱致脾阳不生，湿盛于内损伤脾阳，脾运化失司加重水湿，痰浊内生，阻滞气机致气血运行失常，血瘀形成。湿、痰、瘀、毒共同作用下，癥瘕积聚乃成。前人云“癌肿者，乃五脏瘀血浊气痰滞而成，而痰浊毒邪易流窜为患”，以致癌肿转移。阴阳亏虚，则见畏寒肢冷、腰酸骨痛、腹胀便溏、乏力浮肿、舌淡苔白、脉沉迟等症。

3 注重从肾辨证论治

疾病初期，患者多早期发现行根治性手术或放疗，医学上属于临床治愈。但手术和放疗往往耗伤正气，损伤肾阴，正气虚损亦可导致复发。故治疗当积极扶正培元，滋补肾阴，首选六味地黄汤（熟地黄15g，山萸肉、山药各12g，丹皮、茯苓、泽泻各9g）加减。

疾病中期，西医多采用去势、抗雄激素治疗来控制肿瘤生长，属于雄激素依赖阶段。癌毒耗损及长期内分泌药物治疗的副作用，严重损伤真阴，肺阴亏虚，以至虚火内生。此阶段彭师提出“金水相生，虚则补其母”的思路，治疗当立足于壮水以制阳光。同时考虑到乙癸同源，肾水不足可累及肝木，亦可兼顾滋水涵木，进而保护重要脏器，缓解并发症。彭师拟定“南北方”：南沙参、北沙参、天冬、麦冬、玄参、牡蛎、白花蛇舌草、半枝莲、蜀羊泉各15g，浙贝母、桂枝各9g。方中南沙参、北沙参、天麦冬补肺润肺、养阴生津清热，桂枝温经通脉、调和营卫，玄参、牡蛎、浙贝母取意消瘰丸，化痰软坚散结，改善排尿症状，半枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉清热解毒散结。诸药合用，病证共治。

疾病后期，往往进入终末期，已进展为雄激素抵抗阶段，伴有全身性转移。西医多采用姑息性的放疗化疗，靶向药物治疗。彭师以为此时阴损及阳，阴阳两虚，肾阳虚衰，脾阳不振，营血不足，寒凝湿滞，筋骨血脉尽显虚寒之象。治疗当温补肾阳，散寒通滞。彭师拟定“泉安方”：熟地黄12g，鹿角、附子、白芥子、肉桂各9g，炮姜5g，半枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉各15g，麻黄、穿山甲各6g。方中熟地、鹿角、炮姜、麻黄、白芥子、肉桂诸药取意阳和汤，温阳补血、散寒通滞，附子加强温阳之力，辅以穿山甲活血散结消癥之功效，以改善精神不振、畏寒水肿、纳差、转移性骨痛及恶液质等症状。

同时，疾病中后期常常因阴阳失调、脏腑衰败、气血津液运化失司、代谢异常，而伴随出现湿热、痰浊、血瘀等实证，故补虚当兼顾祛实。尿频，尿痛，尿血，会阴潮湿，纳呆口腻，舌红、苔白腻，脉滑数加用八正散；会阴坠胀痛，尿细滴沥，局部可扪及肿块，舌黯紫，脉沉弦者，加用血府逐瘀汤合五味消毒饮；排尿困难，精神萎靡，口淡纳呆，尿深红，舌黯红、苔厚腻，脉沉紧者，加血府逐瘀汤合消瘰丸。

4 验案举隅

4.1 案1：王某，67岁。2018年4月初诊。体检发现前列腺特异抗原（PSA）为6.72μg/L，直肠指检前列腺质地略偏硬，MRI提示左侧外周带可疑结节，穿刺病理：前列腺癌Gleason评分3+3=6分，ECT未见转移灶，2017年12月行根治性切除术，未予内分泌治疗，PSA逐月下降至2018年3月为0.06μg/L。刻下：漏尿较严重，伴神乏气短，腰膝酸软，口干咽燥，舌淡、苔薄，脉细数。证属肾阴不足，肾关不固，治以滋补肾阴。方用六味地黄汤为主，加首乌9g，益智仁12g，枸杞子15g。连续服用1月后，诸症缓解。

按：前列腺癌根治性切除属于治愈性手术，但手术损耗正气，术后漏尿是最常见的并发症之一。该患者术后4个月来就诊，表现为早期肾阴不足、肾关不固之证。彭师认为当扶助正气，护补肾阴，实现长时间的PSA控制，降低生化复发率，同时用首乌、益智仁改善漏尿症状，并配合盆底功能训练提升疗效。

4.2 案2：张某某，71岁。2018年3月初诊。尿频尿无力伴腰痛半年，血尿2天就诊，直肠指检触及右侧叶多发质硬结节，PSA 55.40μg/L，穿刺病理：前列腺癌Gleason评分3+4=7分，ECT见腰椎、肋骨多发转移灶。2018年1月行双侧睾丸切除术并长期口服氟他胺。刻下：PSA 7.62μg/L。排尿不畅，偶发尿血，五心烦热，潮热汗出，口干咽燥，舌红、苔薄，脉细数。证属阴虚火旺，兼下焦湿热，治以滋阴泻火，兼清下焦湿热。方选“南北方”，加知母、黄柏、生地黄各12g，龙葵、金钱草、白茅根各15g，服用1月。2018年4月二诊：PSA 2.47μg/L，上症减轻，胃脘胀满，夜尿2次，夜寐不佳，舌红、苔黄，脉细数。原方加焦山楂、焦六曲各15g，茯神、酸枣仁各9g，服用1月。2018年5月三诊：PSA 0.22μg/L，轻度排尿不畅，夜尿0～1次，余症均缓解。治予“南北方”，加龙胆草6g，栀子15g。数月后随访，诸症缓解，病情稳定，PSA维持在0.10μg/L左右。

按：转移性前列腺癌首选去势、最大限度抗雄激素治疗，此期患者多病程1年以上，随着雄激素剥夺治疗，多出现五心烦热、潮热汗出、口干咽燥等阴气大伤、阴虚火旺之证。彭师提出“金水相生，虚则补其母”之法，治病求本，滋补肺肾之阴，同时可有效延长疾病进展至雄激素抵抗阶段的时间。并兼顾清虚火、泄下焦湿热、改善虚烦不眠等长期内分泌治疗的副作用。

4.3 案3：余某，80岁。2018年6月初诊。2015年11月因排尿困难1年，加重1月伴血尿3天就诊，当时直肠指检前列腺明显不规则增大，表面质地坚硬；超声提示前列腺重度增生；PSA＞540μg/L；MRI提示前列腺左侧叶外周带占位，穿透包膜侵犯左侧精囊，盆腔多发淋巴结转移，骨盆多发异常信号。穿刺病理：前列腺癌Gleason评分4+4=8分。予诺雷得+比卡鲁胺内分泌治疗方案，随访PSA明显下降，最低至2017年3月0.56μg/L，2017年10月开始出现PSA上升，至2018年2月达56.24μg/L，期间更换多次内分泌治疗方案无效，2018年3月起行多西他赛化疗2个月，PSA降低至23.66μg/L，由于患者不耐受副反应停止化疗。刻下：PSA 98.66μg/L。神情萎靡，面色㿠白，畏寒肢冷，双下肢浮肿，腰骶部骨痛，食欲不振，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟。证属阴损及阳，阳气虚衰，寒凝湿滞，治以温阳散寒通滞。方用“泉安方”，彭师加柴胡、枳实、佛手、八月札各9g以疏通三焦，改善水液运化，使水湿痰饮无以为生；加豆蔻6g，砂仁3g温中开胃，服用1个月。2018年8月二诊：PSA 75.42μg/L，精神稍佳，面色淡白，水肿减退，骨痛减轻，诉大便干燥，2～3日1次。故原方加清风藤15g，继服1月。2018年9月三诊：PSA 55.41μg/L，精神佳，水肿明显消退，骨痛缓解，胃纳正常，大便通畅，故继服“泉安方”巩固治疗。3月后随访，病情稳定，PSA 41.88μg/L。

按：晚期前列腺癌阶段已进展为雄激素抵抗阶段，患者往往经历多方案内分泌、放化疗后半年至1年仍有疾病进展，并出现神情萎靡、面色㿠白、畏寒肢冷、浮肿骨痛、食欲不振等全身转移灶及放化疗副作用导致的症状，中医证属肾阳虚衰。彭师主张以“泉安方”治疗，取意于阳和汤，结合前列腺癌疾病特点，着重温阳补血、散寒通滞，辅以运化水液、疏通三焦以改善虚寒、水肿、骨痛、纳差等症，提高生活质量，延长生命。