医患双方的痛苦都需要得到照护

文/ 宁晓红 张 迪

2.北京协和医学院人文和社会科学学院

北京协和医学院张迪老师分享了一篇文章“一线医生的话”，文章描写新冠肺炎病人去世前的那一幕以及作者作为医疗人员的感受让我心里久久不能平静。

“一直呼吸困难，直到最后几分钟，病人全程清醒。病人会呼救，会哭着喊着说医生你救救我……伴随着剧烈地挣扎，直到呼出最后一口气。”

“现在，这个病人呼吸频率已达40 多次，如果现在就给他气管插管的话，他也存在脱机困难，感染加重等系列风险，极危重。所以，同事哭得不行，我也崩溃中。有些人说你们医生见惯了生离死别，怎么还会哭？好吧，问题是你见过新冠肺炎病人最后是怎么离开的吗——因为清醒，所以很多病人会呼救，会哭着喊着说医生你救救我……伴随着剧烈地挣扎，直到呼出最后一口气。换谁在现场，能忍住这种心如刀绞和泪如雨下？”

2020 年4 月20 日，官方网站公布的数据，此次疫情累计死亡病例数为4642 例。根据目前的处理流程，重症病人被集中收治，那么这些死亡病例绝大部分是发生在医院中。在最后的日子里，他们没有办法得到亲人的陪伴，在还没有做好任何准备的情况下离开人世。

如果如上面网友分享的那样，患者“一直呼吸困难，直到最后几分钟，病人全程清醒。病人会呼救，会哭着喊着说医生你救救我……伴随着剧烈地挣扎，直到呼出最后一口气。”那实在是让离世者本人，让他们的家人，让所有帮助他们的医护人员都非常痛苦的事情。

瘟疫肆虐之时，死亡的发生似乎变得更加频繁。

如果死亡无可避免，我们可以减轻他们死前的痛苦吗？可以让他们走得平安一些吗？医护人员的负面体验是否也可以得到关注和帮助呢？

当前COVID-19 遇到的情况，在其他灾难灾害时期也同样存在1。2009 年流感大流行之际，相关学者就提出在急性灾难性事件发生时，缓和医疗和医疗、护理、法律、伦理等内容一样，是非常需要关注的核心要点2。人们应当尽力确保向那些未获得生命维持干预的患者提供支持治疗和缓和医疗干预3。

深思熟虑之后，我觉得答案是肯定的。我们可以做一些事情来帮助他们！

面对患者

面对即将离世的患者，我们可以做的事情简要概括在两个方面：

一是减轻患者的痛苦（这部分主要是针对神志清楚病人）

如果死亡无可避免，在他们非常痛苦的时候，采用药物以及非药物的方法减轻这些痛苦是必要的。即便在重症急救的过程中也可以试着想办法尽可能减轻患者的痛苦。急性发生的新冠肺炎，患者主要的痛苦症状是憋气，在我们已经给予最高浓度吸氧或者呼吸支持的情况下，如果患者仍然憋气，可以试用吗啡皮下注射的方式来缓解患者痛苦症状。

如果患者有非常恐惧、焦虑的情况，可以给予抗焦虑或者镇静药物，使他们减少极度恐惧的折磨。如果可行，是否可以在进入病房的时候，就尽早和患者谈吗啡使用知情同意书。

二是关于身后事、愿望、嘱托方面

人在离世前，除了减少痛苦，还有什么是最重要的？

即将离世者的牵挂是什么？他们最想做什么？他们想对家人或其他重要的人说什么或者嘱托什么？在病房中，医护人员身着笨重的防护服，可能没有特别多的时间可以用于陪伴和倾听，但上述这几个点是可以在患者进入病房（重症病房）初期就可以和患者交流的。

具体做法：鼓励患者表达想对家人说的话，用笔写出自己想对家人说的话，或者用录音、录像等方法。由医护人员以某种可行的方式转达给家人；同时，家人给予的嘱托也以某种方式转达给病人（如家属可以准备一些照片给病人看）。

面对病情危重的患者，可以说的话：“我们一直在您身边，我们会尽全力帮助您，除了医疗需求，还有什么我能帮您做的吗？”等；

在患者非常痛苦的时候，可以说：“不要害怕，我们一直都会陪伴在你身边。我们会想办法让你觉得舒服一些……”“你有什么想要和家人说的，可以告诉我，我可以转达给他们……”“你的家人很爱你……你可以将他们的祝福永远带在身边”等；

对镇静状态下离世中的病人，可以：一边握着患者手，或抚摸上肢，或一边做遗体料理，一边说：“您一路辛苦啦，祝你在另一个世界平安快乐”“谢谢你信任我们，让我们帮助你走最后一段路”“如果有机会我会告诉您的家人，您走得很平安，您很爱他们”等。

面对医护人员

面对一直奋力救治想要从死神那里夺回患者生命，但却充满无力、无奈和悲哀的医护人员，我们可以做的有以下几方面：

一是同理医务人员

前方的医务人员们，他们也是人之儿女，人之父母，有趋吉避凶的本能，他们也想和家人在一起，但为了国家的安危，他们舍弃小家，挺身而出。他们的内心充满热情、使命感！但同时也有担忧，有耗竭，有无力，有哀伤，很多时候会有自责。他们要忍受身体的痛苦和极限，他们看到一些同道倒下，也会有心理创伤……对他们的负面感受的同理是非常必要的，而不是一味称颂他们“英雄”。（这部分工作可以在团队内部由领队完成一部分，也可以是队友间相互做，也可以由家人、朋友、病友、家属通过文字、语音、录像来完成）

二是让医务人员知道自己可以得到帮助

我们备有可以帮助医务人员的若干资源，愿意倾听的安宁同道（可以按需要签署保密协议）；针对失眠、焦虑的精油；愿意给予音乐陪伴的音乐治疗师；面对末期、重病病患的疑问解答。（对协和前往前线的医护人员,老年医学科暨院内安宁缓和医疗组可以联络提供）

确保让他们知道：我们为他们准备了这些资源以及如何得到这些资源。然后，他们可以在自己需要的时候随时从上述途径获取自己想要的帮助。（注：不强行给予，但他们有选择的机会）

三是医务人员需明白：生命的极限和规律

死亡并非医学的失败。如果死亡已无可避免，我们帮助临终者走得平安、少痛苦，也是医学对患者的最后的、最大的、最人性的关怀！在他们走好的这一段路，也同样需要专业的精神和无尽的爱心、耐心。

送一个人走好的成就不比救活一个人的成就低！

四是知晓减轻末期病患痛苦的伦理学要点

有人可能会问：给这些药物是否符合伦理4-6？

符合以下4 个必要条件，医务人员使用吗啡可以得到伦理学辩护。

第一，从医学专业判断，患者的死亡已无法避免；

第二，患者正在遭受巨大的痛苦、恐惧或焦虑，且没有其他有效干预能够缓解；

第三，尽管消除痛苦、恐惧或焦虑的干预伴随着风险，但医务人员使用这些干预的目的在于帮助患者解除痛苦、消除恐惧，是将患者的利益置于首位；

第四，应将干预的目的、风险和受益等告知患者或其监护人（当患者无决定能力时），在征得患者本人的同意，或其监护人的代理同意后实施。对于本条，如果患者无决定能力，且在紧急情况下无法联系到家属或家属意见不一致时，医生如果从专业判断认为干预符合患者的最佳利益，使用这些干预也可以得到伦理学辩护。

必须注意的是：在符合以上条件下使用吗啡的干预不等于对患者实施安乐死。

让我们一起抗击病毒，让更多人康复，也让那些不幸离世的朋友们能平安地走好这一段路。让我们冲锋在第一线的医护战友们身心能够得到最大程度的保护，获得应有的同理、支持、帮助和职业成就感。

ESMO 近期发布了针对COVID-19 患者的治疗指南7，鉴于本次疫情反复的可能，我们国家也非常有必要出台COVID-19 患者治疗中缓和医疗的具体做法。

由于篇幅所限，本文未对离世患者的亲属的照顾及哀伤等话题进行讨论。