PICC 导管尖端定位方法的研究进展

李克佳

（航天中心医院，北京100049）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等。为了保证导管的安全使用，达到治疗效果，导管的尖端位置至关重要。导管尖端定位逐渐成为国内外研究的焦点，定位方法及定位时机因技术发展和国情而不同。目前公认的“金标准”是置管后胸片定位，但因其滞后性和辐射的危害等弊端，越来越多的学者推荐置管过程中的实时定位技术。

1 PICC 尖端最佳位置

PICC 导管尖端的准确定位对于减少并发症，延长导管留置时间，保证静脉治疗的安全性和最佳效果有重要的意义。但不同国家、组织对PICC 尖端最佳位置的定义尚存在一定争议。美国输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）指出对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）[1]。欧洲的相关指南认为导管尖端也可位于右心房上方（CAJ 下方2 cm 内）[2]。血管通路协会的儿科小组建议将儿童的中心静脉导管尖端定位在上腔静脉（SVC）或在CAJ处[3]。对于不足1 岁的新生儿及婴儿，避免将尖端置于心脏内位置，因为这个尖端留置位置与血管侵蚀和心包填塞相关[4]。国内有学者认为置于上腔静脉的导管尖端应位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方1～2 cm，下腔静脉膈肌以上部分，不进入右心房或右心室也是可行的[5]。导管尖端位置过深，当导管末端进入心房容易刺激心脏感应器，引起胸闷、心律失常等并发症；导管尖端位置过浅，容易因病人活动导致尖端漂移而致导管异位。避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置，因为这些位置与较高的并发症发病率相关[1]。靠近CAJ 附近静脉压力小，血流量大，PICC 尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了机械性静脉炎、静脉血栓的发生率。

2 PICC 尖端定位方法

2.1 体外测量法 体外测量是评估PICC 尖端位置的最简单、有效的方法，测量准确性受身高、体重、肋间隙等因素的影响，尚无准确、统一的体外测量方法，大多为粗略估计，无法做到精确无误。体外测量主要有以下几种方法：

2.1.1 L 型测量法 这是最传统的测量方法。病人平卧位，外展手臂90°，采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3 肋间隙的方法，即Rountree 法[6]。此方法中骨性标志为右胸锁关节、第三肋间，易受到病人肥胖等因素的影响而致导管置入过深。有研究报道，使用Rountree 测量法时导管进入心脏的发生率为8.9%～82.1%，往往发生实际置管长度过深现象[7]。国内护理学者提出了多种改良的测量方法，如一字型测量法[8]、肘横纹测量法[9]、肩峰测量法[10]等，取得了一些效果。但这些改良的测量方法间差异性较大，系统综述提示国内研究在PICC 体外测量方面未得出明确的结论，不足以指导临床实践[7]。

2.1.2 卡尺测量法 雷国华等[11]研究发现，导管置入长度与身高密切相关，推算出成人PICC 置管长度测量卡尺，并将其应用于临床，卡尺组置入上腔静脉中下段的准确率为90.6%，优于传统组的67.1%（P<0.01）。魏凤等[12]在测量卡尺的基础上进一步对卡尺的形状进行改革，制作出名片式置管长度测量卡尺，使用更加方便、快捷。

2.1.3 婴幼儿的体外测量方法 目前婴幼儿使用的PICC 体外测量方法与成人相同。但婴幼儿心脏的形态与位置随年龄而改变，随着幼儿的直立行走及胸廓发育等因素的影响，心脏逐渐由横位转为竖位，其体表投影位置也发生相应的改变，采用Rountree 法置管常导致导管置入过深。余琪等[13]采用便利取样法收集130 例婴幼儿置管资料，建立了回归模型，所得方程为Y=0.891+0.276×身长(身长以cm 为单位)，即通过患儿身长预测PICC 拟置入长度，并对60 例婴幼儿进行临床初步的实践验证，改进后的测量方法PICC 尖端置入最佳位置准确率较高。

2.2 胸部影像学定位法

2.2.1 置管前胸片体外测量法 即置管前先测量手术前胸部X 线上右胸锁关节下缘到第6 胸椎下缘的垂直距离（以圆规测量胸片上2 点之间的距离，在胸片的卡尺上读出数值），病人取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，再测量体表穿刺点到右胸锁关节的距离，将两者相加得出置管长度[14]。王凌等[15]通过将胸片及体表测量公式用于乳腺癌病人的PICC 置管长度测量中，提高了准确率。此方法对于体表标志不明显或被动体位的病人不宜使用。

2.2.2 置管后胸部X 线定位 目前临床多采用此方法来明确导管尖端位置，被认为是“金标准”。但在胸片上无法观察SVC 和CAJ 的准确位置，只能依靠影像学的标志间接判断PICC 尖端位置。国内常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸、胸椎等，但是不同医院在胸片定位标志的选择及判断标准上各不相同。徐志宾等[16]分析认为，实际应用中以右侧第6、7 后肋间隙作为定位标志为宜。王晓等[17]研究发现，前后肋在导管尖端位置上的诊断价值一般，其灵敏度和特异度也不高，气管隆凸可作为定位PICC 尖端位置的可靠影像学标志，气管隆凸下1.2～2.8 个胸椎单元可作为判断PICC 尖端最佳位置的参考范围。气管隆突位于上腔静脉和CAJ 之间，位置比较固定，受病人呼吸及观察者视差影响较小，因此气管隆突可以作为定位标志[18]。但胸部X 线检查也存在一定的主观因素，由于X 线胸片的清晰程度不同，有时难以辨别导管尖端的位置，对于X 线胸片上尖端应在什么位置为理想位置目前还存在争议。由于胸部X 线需要PICC 置管术后再进行拍摄，出结果后才能进行处理，无法进行实时调整，胸片定位技术逐步显现其滞后性，延误病人用药时机，而且增加了病人辐射暴露机会，在调整导管位置时，增加导管污染的机会，同时也增大了护士工作量。

2.2.3 置管后胸部CT 定位 胸部CT 分辨率高，能比较客观地观察到上腔静脉和心房的位置。王晓等[19]研究显示，胸片和胸部CT 两种方法在测量气管隆突与CAJ 间的距离有较好的一致性，两者可以相互替代。

2.2.4 数字减影血管造影(DSA) DSA 是计算机与常规X 线心血管造影相结合的一种检查方法。不仅具有X 线摄片功能，还能通过静脉注射对比剂清晰显示静脉的走形与状态，可以边操作边观察导丝、导管尖端位置。许莲琴等[20]将DSA 用于PICC 置管过程中，可在实时透视下送管至CAJ 处，平均置管时间为15.3 min，一次成功率为100%。也有研究报道，导管异位后采用DSA 引导下微导丝调整导管位置，成功率为100%，平均调管时间14 min[21]。但因为DSA 费用昂贵、病人和医务人员放射线暴露等因素限制，故较少用于单纯的导管定位。INS 指南也明确指出应避免使用造影方法，除非在中心血管通路装置置入困难时，因其需要暴露于电辐射下[1]。

2.3 腔内心电图定位法（EKG） 这是目前国内外研究的热点，研究多集中在P 波变化与导管最佳尖端位置关系、操作流程及引出心电定位方法等方面。Pittiruti等[22]将该技术首先应用于前端开口导管及前端封闭的三向瓣膜式PICC 导管尖端定位，均通过心电图成功实施PICC 定位。近年来国内外学者[23⁃27]相继开展此项研究，经心电图引导PICC 尖端定位准确率高，有良好的安全性和可行性。根据心房内P 波的变化来判定导管尖端的位置，采用导管内金属导丝或推注生理盐水2 种方法引导出心电图P 波变化来指导尖端定位。当PICC 尖端接近右心房时，P 波逐渐升高，到达右心房入口时P 波振幅最大，当它进入右心房时，出现双向P 波及倒置P 波。在临床实际操作过程中，经导丝引导测得的心电图易受各种因素干扰，高尖P 波和双向P 波的引出率并不能达到100%。有研究显示，51.9%的心电图描记的P 波顶端会出现明显切迹而呈M 型，即双峰P 波，并且双峰P 波的出现时间早于高尖P 波和双向P 波，且并不依赖于高尖P 波的出现[28]。张秀霞等[29]的研究也显示，双峰P 波到位精确率为86.31%，明显高于特征性P 波的到位精确率（13.69%）。双峰P波可以作为导管尖端进入上腔静脉与右心房连接处的补充定位依据。心电图技术的禁忌证包括病人的心律存在异常，存在P 波异常（如存在起搏器、心房颤动、心动过速）[1]。Gao 等[30]对118 例房颤病人使用EKG 技术进行定位，观察f 波的变化，f 波的变化趋势与正常心电图病人的P 波变化是一致的，没有发生导管相关的并发症。因此，心电图引导技术也可以探讨用于心房颤动病人PICC 尖端定位。随着EKG 定位技术的不断推广，现已有专用于PICC 置管的心电图显示设备，可以记录、截图保存、测量、打印置管过程中的心电图图像，还可以改善心电图的阅读、解释和记录等[5]。最新的心电采集系统包括心电采集盒、智能手机、肢体夹及头端扣式肢体导联线，具有体积小、腔内心电图波形漂移率和总不稳定率低等特点[31]。随着设备和技术的不断更新，EKG 技术将在国内普遍开展。

2.4 电磁导航定位法 这是近年来国外兴起的一种新的定位技术，被用于PICC 置管的实时导航与定位。其方法为操作者将传感器放置于病人胸部，传感器可以监测PICC 内导丝产生的磁场，当导管从鞘内置入时，操作者即可在监测器上看到导管的走向。Lelkes等[32]将Sherlock Ⅱ电磁感应技术应用于384 例病人的PICC 置管过程中，导管尖端到达理想位置的正确率为97.7%。Sherlock 3CG™尖端确认系统（TCS）是结合了电磁导航、腔内心电图定位及电导导线系统。电磁导航可实时引导导管位于上腔静脉，腔内心电图技术可精确定位导管尖端位置。有报道其尖端定位准确率为96%[33]。Sherlock 3CG TCS 传感器必须与Sherlock 3CG TCS 磁性导丝和Power PICC SOLO 导管一起使用，不能用于其他类型的导管[33]。Sherlock Ⅱ系统可以用于巴德公司的所有类型的PICC 导管[32]。研究证实，Sherlock 3CG TCS 同样可以安全有效地用于儿童[34]。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐Sherlock 3CG 定位技术应用于临床成人病人，可替代X 线检查，但对于无P 波变化的病人仍需进一步X 线检查[33]。国内尚未开展相关技术及研究，笔者认为这可能将成为国内近几年研究的热点。

2.5 超声定位法

2.5.1 经胸壁超声心动图（TTE） 将超声探头放置在前胸上腔静脉的体表位置，可观察到上腔静脉血管显影及PICC 导管的走向及尖端位置。Tauzin 等[35]将该方法应用于极低体重新生儿PICC 置管中，在肢体运动及体位改变时视觉化影像精确，可以精确定位导管尖端位置。王静等[36]也证实经胸壁超声定位法与胸部X 线法具有一致性，其灵敏度为98.6%，ROC 曲线下面积为0.917（P<0.001），说明TTE 定位法准确性较高。该技术操作简便，可在床边完成，可由经过相关培训的置管护士自行完成。

2.5.2 经食管超声心动图（TEE） 经食管超声心动图可以直接观察导管在心房上腔静脉区域内导管尖端位置。但由于TEE 操作难度大，需要超声科医生协助，费用高，病人耐受性差，所以临床上不常采用TEE进行定位。INS 指南也提示要谨慎使用超声进行中心血管通路的尖端定位，因其应用在所有年龄段病人时，替代胸片定位方面目前尚有争议，现有研究中的样本量小且缺乏技术规范[1]。

2.6 中心静脉压（CVP）定位法 上腔静脉血流量大，测得的静脉压值最低；外周静脉血管直径越细，阻力越大，静脉压越高。郑小凤等[37]探讨了中心静脉压测量用于PICC 导管尖端定位的可行性，送导管至预定长度时，确定导管通畅连接三通管，测量CVP，若CVP<12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判断PICC 尖端位于上腔静脉。但这只能确认导管尖端位于上腔静脉，不能确认尖端是否在理想位置CAJ 处。孙媛媛等[38]利用中心静脉压力波形指导Power PICC尖端进行定位，尖端位于上腔静脉时，压力传感器能测出中心静脉压标志性的压力波形和数值，结合上腔静脉长度成人5～7 cm 再置入4～6 cm，位置准确率为97.1%。CVP 定位法适合重症监护病人，因危重病人大多需行CVP 监测，不额外增加病人的经济负担,但对护士的要求更高，护士需掌握CVP 波形的判断。

2.7 联合定位法

2.7.1 VasoNova™VPS™ 血管定位系统是以多普勒为基础，联合EKG 技术。由安装在导管内的导丝上的特定换能器释放和感知的多普勒信号，当导管逆着血流运行时会向操作员发出警报，该系统使用多参数屏幕，包括EKG 轨迹，原始多普勒信号和简单的“交通信号状”动态图标来帮助操作员通过多普勒引导导管方 向 和EKG 确 定 最 终 尖 端 位 置[39]。Paquet 等[40]对ICU 病人使用VPS 技术进行PICC 置管，其尖端位置准确率88%高于盲穿的65%（P=0.04），提高了尖端定位准确性。

2.7.2 CatFinder®是基于压力声学与EKG 的结合，一种特定的换能器安装在导管尖端上，能感知来自心腔机器活动时产生的压力波。假设压力波与心脏电活动同步开始，利用压力波到达尖端换能器的时间延迟来计算导管尖端距压力波的起点（即心腔）的距离[39]。

3 小结

美国输液护理学会制订的《静脉治疗实践标准(2016)》指出，如果用替代性尖端技术确认了尖端正确放置，则没必要在术后进行放射性成像[1]。实时定位技术可以实现置管和定位一次完成，定位准确率高，导管异位也可及时调整而不需二次移动。腔内心电图定位法，操作简便易行，设备设施要求低，定位准确率高，近年来国内外临床应用较为普遍。Sherlock 3CG TCS、VPS 及CatFinder 等基于电磁导航、多普勒、压力声学与EKG 相结合的技术近年来在国外有研究报道，但国内尚未开展此技术，笔者推测这可能将是今后国内研究的热点问题。中心静脉压定位法有其理论基础，在临床应用研究报道较少，且研究样本量也较小，后续可开展多中心、大样本相关研究。各种实时尖端定位方法各有优缺点，在临床应用上应视具体情况综合考虑，未来也期待多种技术的联合使用，以期提高PICC 导管尖端定位的准确性。