ARCC 循证实践模式的步骤及在护理实践中的应用

周英凤，黄 娜，王凯蓉，李 丽

［1.复旦大学护理学院（复旦大学JBI 循证护理合作中心），上海200433；2.复旦大学附属妇产科医院］

循证实践作为21 世纪的核心指导思想，强调临床专业人员应以研究证据为基础，结合专业判断和病人意愿进行临床决策。因此，循证实践也被看作是提高卫生服务质量、改善病人结局，确保病人安全的重要实践形式[1]。护理人员作为病人照护的主要提供者，被认为是循证实践的主要践行者。美国医学会2010 年发布了“护理的未来：领导变革，提升健康”的专题报告[2]，强调在护理领域开展循证实践是护理发展的核心内容，但是由于个体层面及系统层面的障碍因素，导致证据向实践的转化过程非常缓慢。研究指出，将整合性的证据应用到临床实践中，平均需要17 年的时间[3]。因此，很多理论模式都在探讨如何克服障碍促进个体及机构循证实践的开展，如Iowa 循证实践模式（爱荷华模式）[4]、ACE Star 知识转化模式（星级模式）等[5]。但研究表明，除了提升临床护理人员个人的知识和技能外，组织文化及循证实践准备度在推动循证实践中也起到至关重要的作用[6]。Melnyk 等于1999年提出的研究与实践合作促进（ARCC）循证实践模式是为推动系统层面的循证实践变革提供的概念框架[7]。因此，本研究旨在详细阐述该模式，并在系统检索的基础上，分析该模式在护理实践中的应用，为国内临床机构开展循证实践提供理论和方法指导。

1 ARCC 循证实践模式

ARCC 循证实践模式是由Melnyk 等于1999 年基于控制理论和认知行为理论提出的，旨在为卫生机构开展循证实践提供系统层面的概念框架[7]，该模式的核心在于通过循证实践导师营造循证实践文化，提升临床医护人员对开展循证实践的信念和信心，以推动循证实践的实施和维持，提高卫生服务质量，改善病人结局。该模式包括组织文化和准备度评估、确定优势和障碍、培养循证实践导师、开展循证实践、结果评价5 个步骤。

1.1 组织文化和准备度评估 ARCC 模式的第1 步是对开展循证实践的组织文化和准备度进行评估，了解组织文化是否有利于循证实践的开展，是否有足够的资源支持，管理者与实践者是否支持循证实践的开展等。ARCC 构建了循证实践组织文化和准备度量表对开展循证实践的机构进行评估。

1.2 确定优势和障碍 通过评估，明确机构现存的优势和障碍，从组织文化和准备度两方面，分析潜在的优势（包括组织层面的循证哲学观、循证实践导师及拥护者、管理层的支持等）、潜在的障碍（包括缺乏循证实践导师、循证实践知识和技能不足及缺乏循证实践价值观）。ARCC 发展了循证实践信念量表对护理人员的循证实践信念进行评估。

1.3 培养循证实践导师 确定优势和障碍后，下一步是遴选并培养循证实践导师。导师可由医院中的高级实践护士或本科及以上学历的护理人员担任，导师需有丰富的知识和技能，负责推动临床护理由传统经验型向循证实践转变，营造组织变革的文化氛围，推动组织变革策略的开展，改善病人照护质量及系统结局。组织变革策略包括：持续评估组织是否保持循证实践文化氛围；通过团队工作坊及一对一指导，提升临床护理人员开展循证实践的知识与技能；激励并推动临床护理人员构建开展循证实践的文化氛围，克服可能的障碍因素；树立循证实践榜样；实施提升循证实践的策略，包括循证实践查房、读书俱乐部以及通过网络发布信息、快报、开展质量改进项目等；与同事合作，通过结局管理和证据应用项目形成内部证据；鼓励临床护理人员开展研究以产生外部证据；利用证据形成最佳实践；与多学科人员合作，促进并保持循证实践。循证实践导师作为组织变革的核心，负责变革策略的发展、实施和结果评价，推动组织形成开展最佳实践的文化氛围。

1.4 开展循证实践 ARCC 模式认为，循证实践的开展源于临床问题，基于实践中的问题，整合现有的研究证据，为病人提供基于证据的临床照护。在这个过程中，应将研究证据、实践证据和病人信息相结合，首先应评估研究证据是否可信、可靠；其次，应结合临床人员的经验和专业判断，或者通过质量改进获得数据；第三，应考虑病人的具体情况，尊重病人及家庭的价值观和意愿。ARCC 构建了循证实践实施量表对护理人员开展循证实践行为及能力进行评估。

1.5 结果评价 ARCC 模式的最后一个步骤是对循证实践进行结果评价，包括系统层面（如医院成本的降低）、护理人员层面（如护士满意度、团队凝聚力、离职意愿、离职率等）、病人层面（如病人结局等）。

2 ARCC 循证实践模式在护理实践中的应用

以“ARCC model”为检索词，在Web of Science 中进行全字段检索，共检索到10 篇文献，均以ARCC 模式作为指导框架开展研究。概括起来，ARCC 模式在临床实践中的应用主要包括两个方面：了解循证实践的开展现状及探讨结构化培训对循证实践开展的影响。

2.1 了解循证实践的开展现状 在10 篇研究中，有2篇[8-9]文献采用横断面调查方法，了解机构层面循证实践 的 现 状。Melnyk 等[8]在2010 年 以ARCC 模 式 为 指导，采取循证实践组织文化和准备度量表、循证实践信念量表、循证实践实施量表、团队凝聚力量表及工作满意度问卷对58 名护理人员进行调查，结果发现循证实践组织文化和准备度与循证实践信念、循证实践能力呈正相关，而循证实践信念与工作满意度、团队凝聚力呈正相关，研究结果提示应加强循证实践组织文化建议，以推动循证实践的开展，并且增强临床人员的循证实践信念，以提高工作满意度。此外，Kim 等[9]在2016年采取循证实践信念量表、循证实践实施量表、工作满意度问卷、团队凝聚力及吸引力量表对175 名护理人员进行调查，结果发现，循证实践信念、循证实践实施及工作满意度呈正相关，研究也支持通过强化护理人员对循证实践的信念，推动循证实践的实施和提高工作满意度。

2.2 探讨结构化培训对开展循证实践的影响 在10篇研究中，有8 篇[10-17]研究均以ARCC 模式作为概念框架，探讨开展结构化循证实践方法学培训对机构、临床人员及病人的影响。Levin 等[10]在2011 年以ARCC 模式为指导，采用随机对照试验方法，将46 名护士随机分为ARCC 组（接受为期16 周的结构化循证实践方法培训+循证实践导师辅导）和对照组（接受为期16 周的常规培训），探讨ARCC 培训对护士循证实践信念、循证实践实施、团队凝聚力、工作满意度、离职率的影响，结果表明，ARCC 干预显著改善了护士的循证实践信念，提高了循证实践能力，降低了护士的离职率。Friesen 等[11]在2017 年采用混合性研究方法，对来自5家医院5 个病区的83 名护士进行了结构化、导师制循证实践方法培训，并评价该培训对护士循证实践信念及实施的影响。此外，研究还通过5 次焦点组访谈，了解护士对开展循证实践的感受、体验及所遇到的障碍因素。此外，有6 篇[12-17]研究均采用前后对照的研究方法，以ARCC 模式为指导框架，通过结构化教育培训对护理人员进行循证实践方法培训，探讨培训项目对护理人员循证实践知识、信念、能力、团队凝聚力、工作满意度及组织文化、准备度的影响。但仅有1 篇研究[15]评价了不同科室开展循证实践对病人结局指标的影响，包括呼吸机待机时间、呼吸机相关性肺炎发生率、压疮发生率、心力衰竭病人再入院率、纯母乳喂养率等。这些研究均显示，开展结构化教育培训提高了护理人员循证实践的知识、信念、团队凝聚力及工作满意度，并改善了病人结局，降低了不良事件的发生率。

3 讨论与建议

3.1 ARCC 循证实践模式为推动组织层面的循证实践提供了概念框架 准备度是完成特定工作所表现出来的能力与意愿水平，是执行特定工作前的准备情况。循证实践准备度包括个人准备度和组织准备度[18]，个人准备度即个体对循证实践的知识、态度、信念及技能；组织准备度包括支持循证实践的组织文化、实践环境、循证实践专家和领导者。其中，组织文化包含了领导力、沟通方式、团队合作、冲突解决模式等要素，是组织成员共同的价值观或信念的表现形式。因此，组织文化被看作是系统层面影响循证实践开展的重要因素[19]。而ARCC 循证实践模式正是从系统层面出发，在开展循证实践之前，首先评估组织文化和循证实践准备，以明确机构层面和个体层面的优势和障碍因素，并通过培训循证实践导师，激励和教育临床护理人员，营造循证实践的文化氛围，增强团队凝聚力和吸引力，提高临床人员对开展循证实践的知识、技能、信念、价值观和意愿，推动循证实践的开展。因此，ARCC 循证实践模式为卫生机构开展循证实践提供了系统层面的概念框架。

3.2 ARCC 循证实践模式为开展循证实践提供了评价工具 ARCC 循证实践模式认为，组织文化与临床人员对循证实践的信念及实施相关，通过营造良好的组织文化，有利于提高临床人员对循证实践的信念，并推动循证实践的开展。但如何清晰界定组织文化是应用该模式的一大障碍因素。基于此，ARCC 模式发展了一系列测量工具来帮助使用者客观、量化地评价组织文化、准备度、循证实践信念等变量。如ARCC 构建了26 个条目的循证实践组织文化和准备度量表，对开展循证实践的机构进行组织文化和准备度评估，该量表从推动循证实践的优势、机会、障碍等方面评估该机构在循证实践开展方面的组织文化和准备度情况。此外，ARCC 模式还构建了循证实践信念（16 个条目）和实施量表（18 个条目），分别评估临床人员对开展循证实践的态度以及行为现状。所有量表经过验证均具有较好的信效度，可为使用者提供准确的测量工具。

3.3 ARCC 循证实践模式应用的障碍因素 尽管ARCC 循证实践模式为机构推动循证实践提供了概念框架，但该模式在应用时仍存在一定的障碍。首先，该模式认为组织文化是循证实践开展的重要影响因素，组织文化的改变是一个缓慢且需要持续推动的过程[7]；其次，该模式提出了通过发展和培养循证实践导师来克服系统层面和个体层面的障碍因素，并界定了循证实践导师的职责，但该模式并没有阐述如何遴选和培养循证实践导师；第三，该理论的重要假设，即组织文化与循证实践信念、实施、团队凝聚力、工作满意度的关系，在某些研究中并未得到证实[10]；第四，从结果评价看，目前大部分以ARCC 模式为指导的研究，仅测量了护理人员层面的结局指标，如知识、信念、行为等，尚缺乏对病人层面结局的评价。基于以上障碍因素，该模式在护理实践中应用时，使用者应规避其障碍因素，重视系统层面和个体层面的变革，以成功推动循证实践的开展。