ROC曲线分析肾血流参数对儿童过敏性紫癜肾损害的早期预测价值

谭志贞，吴绍锋，柯 桦，江莲英，唐 渊，黄海泉，徐世裕

(茂名市人民医院儿科，广东 茂名 525000)

研究发现约有30%过敏性紫癜患儿在病程进展中出现以尿蛋白为主要变化的肾损害，而实际上几乎接近100%患儿已经出现肾病理变化[1]。前期研究认为，肌酐和肾小球滤过率是判断早期肾损害的敏感性指标，然而最新研究发现，肾动脉血流动力学的变化早于血清尿酸、肌酐、尿素氮等实验室指标的变化[2]。因此，本研究将通过选取过敏性紫癜肾损害患儿50例，采用ROC曲线分析法分析肾主动脉血流学指标对早期肾损害的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年6月～2018年11月诊治的过敏性紫癜肾损害患儿50例，诊断符合第八版《实用儿科学》的诊断标准，并根据是否合并肾损害进行分组。合并早期肾损害31例患儿为早期肾损害组，即24 h尿蛋白0.15～0.5 g,合并尿潜血阳性；临床肾损害19例患儿为临床肾损害组，即24 h尿蛋白>0.5 g，尿中可见大量红细胞。另选取无肾损害患儿40例为对照组，即尿蛋白正常，24 h尿蛋白<0.15 g。早期肾损害组男19例，女12例，年龄3～15岁，平均(7.33±2.32)岁；临床肾损害组男9例，女10例，年龄3～15岁，平均(6.19±1.89)岁；对照组男26例，女14例，年龄3～14岁，平均(6.22±1.59)岁。所有患儿病程均<4周。排除标准：排除合并慢性肾炎、尿路感染和结石或近期有服用肾毒性的药物的患儿。本研究经医院伦理委员会批准，各组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检测方法：采用彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～5 MHz，患儿取俯卧位，常规观察肾脏大小、结构和形态等；随后采用脉冲多普勒取双侧肾动脉的彩色血流信号、声速和血流方向平衡，随后取最大截面的血流频谱，获取肾主动脉血流峰值加速时间(AT)、收缩期最大血流速度(Vs)和舒张末期血流速度(Vd)数值，计算血管阻力指数(RI)，共进行3个心动周期的数据监测取平均值。

1.3统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件对患儿定量资料采用方差分析，有差异数据进一步采用q检验进行比较，绘制肾动脉血流动力学参数的ROC曲线，计算曲线下面积和敏感性及特异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患儿肾主动脉血流动力学参数的比较：临床肾损害组患儿的AT明显高于早期肾损害组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；Vs、Vd、RI高于早期肾损害组及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患儿肾主动脉血流动力学参数的比较

2.2AT、Vs、Vd和RI诊断早期肾损害的敏感度和特异度：Vs、Vd、RI和AT的ROC曲线下面积(AUC)分别为81.39%、82.22%、92.71%和96.36%，其中AT的AUC最大，95%CI为0.921～0.994，敏感度为92.7%，特异度为84.33%，均明显高于RI、Vs和Vd，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表2。

图1 AT、Vs、Vd和RI诊断早期肾损害的ROC曲线图

表2 AT、Vs、Vd和RI诊断早期肾损害的敏感度和特异度(%)

3 讨论

过敏性紫癜患儿预后与是否合并肾损害有直接关系[3]，国内研究报道过敏性紫癜肾损害的发生率高达40%。因此，寻找敏感的预测患儿预后的指标是临床最为关注的问题。虽然大量研究证实，过敏性紫癜肾损害患儿预后通常较好，但仍有约14%患儿最终发展为肾功能衰竭，给患儿带来严重的后遗症，早期诊断和干预肾损害显得尤为重要。过敏性紫癜的主要病理变化为全身性血管炎，肾脏损害的发生主要与血管炎性反应有关，通过彩色多普勒超声仪可以直接反应肾脏的血流动力学变化情况，可直接反应肾脏是否出现损害[4]。已有大量研究证实合并肾损害患儿的肾血流谱表现为高速高阻型，肾小球长期处于高灌注和高跨膜压的作用下而出现肾功能损伤[5-6]。然而，对于早期肾损害患儿是否亦呈现明显的血流动力异常，且较传统的血肌酐和尿素氮等指标更为敏感，目前尚无明确研究报道。本研究将通过绘制ROC曲线计算曲线下面积的方法，探讨肾血流动力学变化在过敏性紫癜早期肾损害中的诊断价值。

本研究结果显示，各组患儿肾损害中，肾动脉的AT、Vs、Vd和RI等指标均呈现了差异性变化，其中AT的异常表现尤为明显，明显高于早期肾损害组，而早期肾损害组又高于对照组，这一方面研究结果提示AT是较为敏感的判断指标，与国外Viazzi等的研究[7]相一致，均认为在疾病的早期尚未发展至临床肾损害时，血流动力学即表现出明显的异常，同时也提示过敏性紫癜患儿肾脏损害首先发生在细小动脉中。对于过敏性紫癜肾损害是否发生时应用彩色多普勒观察肾动脉血流动力学的变化，国内外不少学者均进行了相关性探索研究，但对于疾病早期，肾血流动力学参数的诊断价值目前尚未统一。Culafic[8]认为，在疾病早期肾血流动力学参数多无异常变化，血流速度和阻力均处于代偿调节状态，只有随着病情进展才会出现血管阻力增加和舒张末期血流速度降低的表现。其主要原因是病变多集中细小血管，超声若未能探测细小的血管分支，则不能准确发现早期的血流参数的变化。而钱宇佳[9]认为，早期肾损害发生时肾叶间静脉血管阻力升高，而肾段动脉的血流峰值加速时间明显延长，而其他血流动力学参数无明显变化。各学者的研究结果不相一致的可能原因是选取病例的严重程度不一样，本研究采用ROC曲线分析方法，结果显示Vs、Vd和RI亦均高于无肾损害组，4项血流参数的ROC曲线下面积(AUC)分别为81.39%、82.22%、92.71%和96.36%，均>80%以上，其中AT的AUC最大，95%CI为0.921～0.994，均明显高于RI、Vs和Vd。结果表明各项血流参数对判断早期肾损害有较高的预测价值，其中AT的预测价值最为明显。国外Berni采用相关分析[10]显示，肾血流动力学参数与肾脏损害程度呈密切相关，随着病情进展，肾脏各级血管呈树枝状的血流信号减弱，肾内动脉可见粗细不均甚至截断的血流信号。国内研究认为，RI因不受观察者观察角度的影响，可以准确反应肾脏损伤情况，当RI>0.7时即可诊断为临床肾损害[11-12]。本研究结果显示RI的诊断效果较为显著，其ROC曲线下面积达92.71%，具有较高的价值。

综上所述，通过彩色多普勒监测过敏性紫癜患儿肾主动脉血流峰值加速时间、收缩期最大血流速度、血管阻力指数和舒张末期血流速度，判断患儿是否合并早期损害，特别是肾主动脉加速时间可为早期制定干预方案提供依据。本研究纳入样本量较少，样本间具有一定个体差异性，研究结果具有一定局限性，在今后研究中将进一步完善。