垂体瘤卒中引起完全动眼神经麻痹1例并文献复习

李云云，杨春丽，孙宏侠

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

垂体瘤卒中是指由于垂体腺瘤出血或梗死，以剧烈头痛、脑膜刺激征、急性视野缺损及眼肌麻痹为主要表现的一种临床综合征，还会引起机体神经功能和内分泌功能急性恶化，甚至意识障碍，严重时可危及生命。虽然近年来影像学发展迅速逐渐有垂体瘤卒中报道，但以完全动眼神麻痹为主诉瘤卒中鲜有报道。该病在临床上易与颅内后交通动脉瘤、痛性眼肌麻痹等疾病混淆，现报告1例我院神经内科的垂体瘤卒中引起完全动眼神经麻痹诊断、治疗及随访资料，并结合临床资料、发病机制、相关文献于本病进行系统学习。

1 病历摘要

患者张某，男，74岁，因“头痛、视物双影4 d，伴右侧眼睑下垂1 d”入院。4 d前无明显诱因突然出现头痛，呈闷胀痛，以右颞部及前额为著，伴视物双影，1 d前出现右眼睑下垂。病程中无恶心、呕吐、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、言语障碍，以“动眼神经麻痹”收入院。既往体健。吸烟史20余年，平均4～5支/d，现已戒10余年；间断少量饮酒史20余年。查体：血压150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，神志清楚，言语流利，右眼睑下垂，右眼上视、下视、内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5 mm，直接及间接对光反射消失，左侧瞳孔直径约3 mm，对光反射存在，余神经系统查体未见明显异常。辅助检查：①心电图回报:大致正常心电图；②头部磁共振：鞍区可见类圆形异常信号，T1、T2呈高低混杂信号，大小约18 mm×15 mm×16 mm，考虑占位性病变，注意合并出血，建议垂体MR平扫+增强检查；见图1。头部CTA(吉林大学第一医院2019年6月17日)：双侧颈内动脉虹吸部管壁略厚，见少许结节状钙化影。左侧椎动脉较对侧略细，考虑先天发育。③入院后实验室检查：血常规提示白细胞9.65×109/L，中性粒细胞数6.47×109/L；甲状腺功能三项：游离甲状腺素0.53 ng/dL；离子：钠135 mmol/L。凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、垂体激素、免疫常规未见异常。结合以上症状、体征及辅助检查垂体瘤卒中诊断明确，予脱水降颅压及对症治疗。患者头痛持续不缓解，建议行手术治疗，患者转院行进一步诊治。

图1 鞍区可见类圆形异常信号，T1、T2呈高低混杂信号，大小约18 mm×15 mm×16 mm

2 讨论

2.1流行病学：贝利(Bailey)等于1898年首次提出垂体肿瘤相关性出血，1950年Brougham等通过对5例患者的临床研究，将其定义为垂体瘤卒中[1]。流行病学显示，患病率约为每10万居民中6.2例，每年发生率约为每100000中0.17例[2]。超过80%垂体瘤卒中是无症状垂体瘤的首发表现(特别是无功能腺瘤)。据统计垂体瘤内出血的发生率是其他颅内肿瘤的五倍[3]。卒中也可能发生在非腺瘤性病变中，如垂体炎、颅咽管瘤、Rathke囊肿、蝶鞍结核和鞍状转移。当分娩期或产褥期发生严重低血容量事件时，在正常的垂体中甚至也会出现卒中(希恩综合征)。

2.2发病机制：垂体瘤卒中的病理生理学尚未完全阐明。垂体瘤本身对能量的要求较高，由于血管生成因子的表达较少或血管密度低，血液供应有限，易出血或梗死。任何改变肿瘤血液灌注和肿瘤代谢之间平衡的因素，都会引起急性缺血或梗死。肿瘤或蝶鞍内压力增加导致肿瘤的血液灌注减少，也会导致局部缺血。垂体瘤更容易出血与肿瘤内新生血管的易脆性也有关系。

关于诱发因素，研究显示超过四分之一的患者是由于抗凝剂的使用[4-5]，新型口服抗凝药也可能与其相关。使用多巴胺激动剂和雌激素也可能是诱发因素。据报道，血管造影和手术治疗，尤其是脑血管造影、心脏或骨科手术也与垂体瘤卒中发生有关。此外，在创伤性脑损伤或垂体放射治疗的数小时或数天后，可能发生垂体瘤卒中。也有研究显示，垂体瘤肿瘤患者在行激素刺激测试后可能会发生卒中(使用胰岛素、TRH、GnRH或GHRH、CRH)，可能是由于测试引起的代谢需求之间的不平衡、垂体瘤内的血流调节。

2.3临床表现：垂体瘤卒中其临床表现可以是急性的或缓慢的(亚急性)，主要取决于出血程度、水肿扩展和坏死演变。患者多主诉突然剧烈头痛、突发的视觉障碍，伴有呕吐，严重时会出现意识障碍。头痛的主要部位是眶后或额叶，呈剧烈撕裂样，止痛药常效果不佳，性质不同于其他常见头痛患者。

大多数垂体瘤卒中患者(近80%)表现为一种或多种垂体前叶激素缺乏症。据报道，超过70%的患者伴有中枢性甲状腺功能减退，低钠血症的发生率高达40%，严重时产生生命危险。低钠血症可能是由于严重的肾上腺皮质功能减退或下丘脑分泌的抗利尿激素过多。促甲状腺激素(TSH)和促性腺激素(LH和FSH)降低发生的几率分别是50%和75%，仅在垂体坏死后的几个月具有临床意义。

垂体瘤卒中引起蝶鞍内压力急剧增加，压迫门脉循环、垂体柄和垂体，而导致突发大面积垂体组织坏死进而导致激素分泌障碍。Zayour等人的研究显示，血清PRL水平可能是一个极好的指标，与卒中的发展、垂体功能恢复呈反比关系。患者血清PRL水平较低时，常提示蝶鞍内的压力较高。减压手术后激素缺乏恢复，其水平可能较低[6]。

多数患者会出现视力障碍和眼球运动障碍，超过80%的患者有不同程度的视力障碍，偏盲更为常见。眼肌麻痹是由于动眼神经、外展神经、滑车神经受压所致。Berlit[7]对412位眼神经麻痹患者进行评估，发现动眼神经麻痹占41.7%，最为多见。根据解剖因素，鞍区肿瘤膨胀生长时动眼神经最易受侵犯[8-11]。考虑垂体卒中合并完全动眼神经麻痹的主要机制，主要有以下几点：①海绵窦侧壁上瘤体可压迫动眼神经，肿瘤急性出血或梗死时，突增的压力使动眼神经受压于海绵窦床突间韧带处，动眼神经受损出现症状。②与颈内动脉发出供应动眼神经的血管受压相关。目前多认为动眼神经海绵窦段血液供应主要来自颈内动脉脑膜垂体干向外下方发出的小脑幕动脉，其受压导致动眼神经缺乏滋养血管，进而失去神经功能，产生临床症状。此外，患者病程中均有瞳孔改变，考虑不仅与动眼神经压迫所致，而且与对光反射反射弧位置有关。根据解剖位置，垂体瘤卒中时可压迫视交叉处，对光反射通路受阻，导致瞳孔改变。此外还可能与垂体肿瘤组织所致的水肿及颅神经血供相关，目前具体机制不详，有待进一步研究。根据英国指南[12]，严重的视力受损，以及严重且持续存在的视野缺损是手术的指征。

垂体瘤卒中的诊断具有挑战性，特别是潜在的垂体瘤无法诊断，其表现可能是蛛网膜下腔出血(SAH)、细菌性脑膜炎或脑梗死。垂体瘤卒中治疗的主要问题是入院时可能误诊，导致治疗方法不当。因此，详细询问患者的病史、头部影像学检查可以有助于做出正确的诊断。本例患者表现为头痛、眼肌麻痹，入院时垂体激素水平在正常范围内，结合头颅平扫及增强提示鞍区占位伴出血，故临床上及影像学上可确诊为垂体瘤卒中。

2.4影像学检查：MRI或CT可以检查出垂体肿瘤内的出血和(或)坏死。14%～22%的垂体巨腺瘤通常是无症状的亚临床垂体瘤卒中，仅有0.6%～9.0%的病例被诊断为大出血，有严重的临床表现[8-9]。垂体瘤卒中在CT和MRI均显示典型的鞍内和(或)鞍上占位病变，并伴有实体和出血区域。CT可显示垂体实质在急性期改变，近期出血而在病灶内表现为高密度影。在亚急性或慢性期，由于血红素产物的逐步降解可呈现低密度影，类似于其他具有坏死或囊性成分的病变。CT也能够鉴别SAH或脑卒中，在急性期诊断中起到关键作用。

垂体瘤卒中的最佳影像学诊断方法是MRI。在临床症状出现后的12～48 h内，检测病灶内出血MRI比CT更敏感。T1加权扫描可以在病灶内显示高信号，主要是由于在病变周围存在由亚急性出血引起高铁血红蛋白聚集。在T2加权扫描出血区域经常显示低信号，而囊性区域的特点是高信号。增强后见明显强化环，考虑是由于其周边有较多的新生肉芽组织和毛细血管所致。MRI也可清楚显示海绵窦和视交叉压迫。特殊成像技术，如T2加权梯度回波(GE)和弥散加权图像(DWI)也可以用于完善常规MRI成像[10]。T2加权GEMRI图像可以识别在急性期和慢性期的垂体大腺瘤的出血灶。由于垂体瘤的反复出血，这些序列也可显示出软脑膜的含铁血黄素沉着病灶。DWI图像可早期发现坏死区域，肿瘤内可见明显高信号。有些学者报道垂体瘤患者可见蝶窦黏膜增厚[11]。这种增厚并不表示感染性鼻窦炎，也不是外科经蝶窦手术的禁忌证。垂体瘤出血时的神经影像学证据提示为垂体瘤卒中，但不具有特异性，其他鞍状病变，如肿瘤转移、颅咽管瘤或垂体瘤都与出血有关，因此与神经系统影像学检查需联系临床及实验室检查。

2.5治疗方案：垂体瘤卒中最佳治疗方法仍有争议。有意识障碍或视交叉压迫导致严重视力丧失的患者，应考虑早期手术。在出现肾上腺皮质功能减退的体征或症状时，应给予氢化可的松(100～200 mg静脉推注)。氢化可的松的输注应持续48 h，根据国际标准逐渐增加剂量(静脉内连续输注2～4 mg/h或每6个小时50～100 mg肌内注射)[12]。如果无恶心和(或)呕吐，几天后也采取口服类固醇疗法(氢化可的松10 mg，1片/次，3次/d或25 mg醋酸可的松，1片/次，2次/d)。在视力丧失或眼肌麻痹时，建议地塞米松(4 mg每12小时一次肌内注射)联合注射小剂量氢化可的松给药[12]。如果显示低FT4水平，建议用L-甲状腺素替代。L-甲状腺素治疗时，可合并出现亚临床肾上腺皮质功能减退，因此，氢化可的松治疗应在治疗之前或同时开始用药。

研究表明，视神经的快速减压，在有视力障碍尤其是进展迅速的患者中具有良好的预后[13]。外科手术减压可使约一半视力恢复，约6%～36%视力明显改善。Rajasekaran等为了确定最佳治疗方法提出了诊治算法[12]。建议脑垂体瘤卒中的治疗应基于多学科评估，如内分泌、神经放射、神经外科和神经眼科等，当视野严重时或意识状态障碍时才行手术治疗。Rajasekaran等还引出了垂体瘤卒中分数(PAS)，应在患者入院时完善评估。评估主要基于三个神经眼科参数(视敏度：0、1和2；视野缺损：0、1和2；和眼肌麻痹：0、1、2)和格拉斯哥昏迷评分(GCS：0、2和4)，评分范围为0到10分，分数较高表示神经眼科损害越严重。PAS≥4的患者都必须进行手术[14]。Jho等提出了垂体中风评分系统：1级：患者无症状偶发垂体瘤卒中(“亚临床”卒中);2级：患者出现内分泌功能障碍；3级：患者主诉头痛；4级：患者眼肌麻痹；5级：患者突发视力障碍或意识障碍。研究者认为，1～3级患者内分泌功能障碍较易恢复，分级较高的患者建议早期手术[15]。本例患者诊断垂体瘤卒中后第2天在显微镜下经鼻蝶行肿瘤切除术，术后第1天头痛缓解，术后第30天动眼神经麻痹完全恢复。

2.6预后:中、长期预后与垂体损害的病理机制、视神经和动眼神经的损害以及SAH的发生相关。在早期卒中发生后会出现皮质醇缺乏症的体征和症状，甲状腺功能减退、性功能障碍或生长激素缺乏症，可能会在数周、数月或数年内逐步发生。因此，建议患者定期复查垂体前叶功能。Pal等报道发生卒中后21.4%的垂体残余肿瘤在5年后发生再发。因此，建议定期对垂体进行影像学检查。在分泌性和非分泌性肿瘤方面复方的风险具有可比性，接受放疗的患者复发风险较低。垂体瘤卒中复发较为罕见的，鲜有病例报道，保守治疗比手术治疗易复发。

垂体瘤卒中诊断和治疗至今仍充满挑战，通常需要多学科治疗方法，主要涉及内分泌、神经放射、神经外科和神经眼科等，其结果难以预测且复杂多变。最佳手术时间及其对视力障碍的影响尚有争议。当视力障碍急剧进展需要进行外科手术减压，大剂量皮质类固醇治疗或CSF分流装置通常无效。在确诊后7～8 d内，视野缺损没有明显进展或恶化时可行手术治疗；如果眼科症状持续存在，手术可以更晚。症状较轻时，大剂量类固醇激素治疗的为首选方法。垂体功能减退时，可能需要长期激素替代治疗，由于长期激素缺陷的治疗方法及治疗进展报道较少，应在中期、长期反复测定垂体功能。